Eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der klinischen Ergebnisse einer sechsmonatigen Therapie mit oralem Itraconazol im Vergleich zu oralem Voriconazol zur Behandlung von behandlungsnaiven Probanden mit chronischer pulmonaler Aspergillose

Aspergillus ist ein saprophytischer Pilz, der normalerweise in unserer Umgebung vorkommt und eine große Anzahl von Lungenerkrankungen verursacht, die sich durch Inhalation ausbreiten. Das Krankheitsspektrum von Aspergillus spp. ist breit gefächert, wobei die Manifestationen der Krankheit in erster Linie vom Status der zugrunde liegenden Wirtsimmunität bestimmt werden, die dann die Art der Wirt-Aspergillus-Wechselwirkung bestimmt. Patienten mit intakter Immunität haben eine stabilere und indolentere Krankheitsform wie das Aspergillom, während mit einem sich verschlechternden Immunstatus das Risiko einer invasiven Erkrankung steigt. Chronische pulmonale Aspergillose (CPA) und allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) sind zwei der häufigsten pulmonalen Manifestationen, die bei nicht immungeschwächten Patienten beobachtet werden, während invasive pulmonale Aspergillose häufiger bei immungeschwächten Patienten auftritt.(1-3) Schätzungen gehen davon aus, dass CPA rund 3 Millionen Menschen auf der ganzen Welt betrifft, was möglicherweise immer noch eine unterschätzte Zahl ist, da die Krankheit mit anderen pulmonalen Komorbiditäten zusammen existiert, die eine genaue Diagnose zu einer Falle machen. In Indien wurde die jährliche Inzidenz von CPA im Jahr 2011 geschätzt und variierte zwischen 27.000 und 0,17 Millionen Fällen mit unterschiedlichen Schätzungen. Basierend auf der Sterblichkeitsrate für CPA, die auf jährlich 15 % geschätzt wurde, wurde die 5-Jahres-Prävalenz von CPA auf 290.147 Fälle mit einer 5-Jahres-Prävalenzrate von 24 pro 100.000 im selben Jahr geschätzt (4, 5) Die Krankheit führt zu erheblicher Morbidität und Mortalität, was sie zu einer erheblichen Belastung für die Gesellschaft und das Gesundheitswesen macht. Abgesehen von den respiratorischen Symptomen verursacht CPA auch signifikante konstitutionelle Symptome, was zum Elend des Patienten beiträgt. Die Diagnose von CPA basiert auf dem Vorhandensein chronischer Symptome, konsistenter Radiologie und dem Nachweis von Aspergillus durch direkte (Kultur) oder indirekte (serologische) Methoden.(1-3) Obwohl CPA eher ein Krankheitsspektrum ist, ist es insgesamt durch langsam fortschreitende Lungenkavitation gekennzeichnet, die bei Patienten mit vorbestehenden strukturellen Lungenerkrankungen das Vorhandensein von Myzetomen / Pilzkugeln zeigen kann oder nicht, obwohl auch andere Muster identifiziert wurden.

Die Behandlungsoptionen bestehen hauptsächlich aus einer medizinischen Behandlung mit einer mindestens 6-monatigen Behandlung mit Antimykotika - am deutlichsten mit den Azolgruppen. Itraconazol ist das bevorzugte Azol für die Behandlung von CPA.(6-8) Das Ansprechen auf Itraconazol wird jedoch bei etwa 60-75 % der Probanden beobachtet.(9) Darüber hinaus erleiden etwa 30 % bis 50 % der Patienten einen Krankheitsrückfall, der eine verlängerte Therapie erfordert. Das geringere Ansprechen könnte auf eine variable Pharmakokinetik und Arzneimittelabsorption von oralem Itraconazol zurückzuführen sein. Außerdem hat Itraconazol viele Arzneimittelwechselwirkungen. Voriconazol ist ein Azol der dritten Generation und aufgrund seiner niedrigeren Werte für die minimale Hemmkonzentration (MHK) im Vergleich zu Itraconazol derzeit die Therapie der Wahl bei invasiver Aspergillose. Darüber hinaus ist die Pharmakokinetik von Voriconazol nicht variabel und die orale Form hat eine gute Bioverfügbarkeit (bis zu 95 %). In einer früheren Studie führte die Anwendung von Voriconazol bei 97 % der Probanden zu einer radiologischen Kontrolle und zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome der Patienten, aber ein globaler Erfolg nach sechs Monaten wurde nur bei 32 % der Probanden beobachtet.(10) Obwohl die Studie multizentrisch war, umfasste sie jedoch nur 48 Probanden. Darüber hinaus gab es keine Kontrollgruppe und die Autoren verwendeten kein therapeutisches Dosismonitoring. Darüber hinaus umfasste die Studie auch Patienten mit subakuter invasiver Aspergillose (SAIA). Daher fehlen Informationen zur Rolle von Voriconazol bei Patienten mit CPA. Wir gehen davon aus, dass die Anwendung von Voriconazol bei behandlungsnaiven Probanden mit CPA mit besseren Behandlungsergebnissen im Vergleich zu oralem Itraconazol einhergeht. In dieser randomisierten kontrollierten Studie vergleichen wir die klinischen Ergebnisse einer sechsmonatigen Therapie mit oralem Itraconazol mit oralem Voriconazol bei nicht vorbehandelten Patienten mit chronischer pulmonaler Aspergillose.

VERWEISE

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnose und Behandlung von Aspergillus-Erkrankungen: Zusammenfassung der ESCMID-ECMM-ERS-Leitlinie 2017. Klinische Mikrobiologie und Infektion: die offizielle Veröffentlichung der Europäischen Gesellschaft für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Praxisrichtlinien für die Diagnose und Behandlung von Aspergillose: 2016 Update von der Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J., Beigelman-Aubry C., Ader F., Chakrabarti A., Blot S., et al. Chronische pulmonale Aspergillose: Begründung und klinische Leitlinien für Diagnose und Management. Das Europäische Respiratory Journal. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Schätzung der Belastung durch chronische und allergische pulmonale Aspergillose in Indien. Plus eins. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Belastung und Unterscheidungskraft der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose in Indien. Mykopathologie. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Leistung von Serumgalactomannan bei Patienten mit allergischer bronchopulmonaler Aspergillose. Mykosen. 2015;58(7):408-12.
7. R. Agarwal, D. Dua, H. Choudhary, AN. Aggarwal, IS. Sehgal, S. Dhooria et al. Rolle von Aspergillus fumigatus-spezifischem IgG bei der Diagnose und Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose. Mykosen. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Therapeutische Arzneimittelüberwachung (TDM) von Antimykotika: Richtlinien der British Society for Medical Mycology. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itraconazol bei chronischer kavernöser pulmonaler Aspergillose: eine randomisierte kontrollierte Studie und systematische Literaturrecherche. Mykosen. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J., Philippe B., Hennequin C., Bergeron A., Bergot E., Bourdin A., et al. Voriconazol für chronische pulmonale Aspergillose: eine prospektive multizentrische Studie. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases: offizielle Veröffentlichung der European Society of Clinical Microbiology. 2012;31(11):3231-9.