EndoFLIPin ja manometrian käyttö ennen G-POEM:iä

Gastropareesi määritellään objektiiviseksi viivästykseksi mahalaukun tyhjenemisessä ilman mekaanista tukosta ja vastaavia kardinaalioireita aterian jälkeisenä kylläisyyden, varhaisen kylläisyyden, pahoinvoinnin, oksentelun, turvotuksen ja vatsakipujen kanssa. Gastropareesiin liittyvät sairaalahoidot ovat lisääntyneet 158 ​​% viime vuosina, kun gastropareesiin liittyvät terveydenhuoltokustannukset ovat vastaavasti nousseet eksponentiaalisesti 1026 % vuodesta 1997 vuoteen 2013.

Gastropareesin lääketieteellinen hoito, joka koostuu pääasiassa ruokavaliosta ja prokineettisestä hoidosta, on teholtaan, siedettävyyden ja kestävyyden osalta rajoitettu osittain siksi, että gastropareesin taustalla olevat patofysiologiset mekanismit ovat erilaisia ​​ja monitekijäisiä, mukaan lukien pylorisen toimintahäiriö, pohjimmiltaan heikentynyt vamma tai neuropatia, mahalaukun vauriot. sydämentahdistimen rytmihäiriöt, hypocontractility ja poikkeava mahapalaute. Erityisesti pylorisen toimintahäiriö, jolle on tunnusomaista kohonnut sävy tai pylorospasmi, tarjoaa mahdollisuuden kohdennettuun endoskooppiseen hoitoon osalle potilaista.

Mahalaukun peroraalinen endoskooppinen myotomia (G-POEM) on äskettäin noussut käyttökelpoiseksi ja turvalliseksi hoidoksi vaikeaan refraktoriseen gastropareesiin. Alun perin vuonna 2013 kuvattu G-POEM on minimaalisesti invasiivinen tekniikka, jossa luodaan pylorukseen ulottuva submukosaalinen tunneli, leikataan pyöreät ja vinot lihaskerrokset ja suljetaan tunneli endoskooppisilla kiinnikkeillä. Ensimmäinen järjestelmällinen katsaus G-POEM:n varhaisiin tuloksiin 10 tutkimuksessa ja 292 potilaassa paljasti 100 % teknisen onnistumisen, oireiden paranemisen 84 %:lla ja haittatapahtumien osuuden 6,8 %.

Yksilöllisiin fysiologisiin ominaisuuksiin perustuva vivahteikas lähestymistapa potilaan asianmukaiseen valintaan G-POEM:ää varten puuttuu kuitenkin edelleen. Endoskooppista toiminnallista luumenin kuvantamiskoetinta (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irlanti), joka on aiemmin kuvattu hyvin ruokatorven alemman sulkijalihaksen arvioinnissa ruokatorven motiliteettihäiriöissä, on äskettäin ehdotettu aputeknologiaksi pylorisen sulkijalihaksen mukautumisen ja laajenemisen arvioimiseen. Harvat tutkimukset ovat tutkineet pylorisen EndoFLIP:n tehoa gastropareesissa. Gourcerol et ai. raportoivat, että gastropareesipotilailla on heikompi pylorinen myöntyvyys verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin, mikä myös korreloi mahalaukun pidempään tyhjennysaikoihin ja alentuneisiin elämänlaatupisteisiin. Toinen pilottitutkimus 20 gastropareesipotilaalla, joille tehtiin pre- ja postmyotomia EndoFLIP, paljasti, että venyvyysindeksi

Antroduodenaalinen manometria (ADM) on ollut kultainen standardi pylorisen toiminnan arvioinnissa, ja varhaiset tutkimukset paljastivat kohonneita pylorisia paineita yli 50 %:lla gastropareesia sairastavista diabeetikoista. Viimeaikaiset tiedot osoittavat myös merkittävän korrelaation manometristen ja EndoFLIP-paineiden välillä, vaikka toistaiseksi missään tutkimuksessa ei ole käytetty ADM:ää G-POEM:n tehokkuuden arvioinnissa. Vaikka perinteistä ADM:tä pidettiin aiemmin teknisesti haastavana ja saatavuuden rajallisena, korkearesoluutioisen manometrian kehittyminen tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida täydentäviä pyloristen paineiden lisäksi myös pohjukaissuolen painegradientteja.

Ehdotamme, että sekä EndoFLIP:n että korkearesoluutioisen ADM:n käyttö tarjoaa yksilöllisen pylorisen toiminnallisen profiilin gastropareesipotilailla, jotka voivat ennustaa tarkemmin kliinisen vasteen G-POEM:lle. Yhtenä harvoista valtakunnallisista keskuksista, jotka suorittavat G-POEM:ia, Northwestern Medicine on yksi tämän uuden endoskooppisen hoidon suurimmista määristä, sillä se on suorittanut onnistuneesti 40 toimenpidettä viimeisen vuoden aikana.

Aikuiset potilaat, joilla on refraktaarinen gastropareesi, otetaan mukaan tähän prospektiiviseen tutkimukseen. Refraktaarinen gastropareesi määritellään mahalaukun tyhjenemisen viivästymiseksi neljän tunnin kohdalla (>10 % retentio) mahalaukun tuiketutkimuksessa ja jatkuviksi oireiksi huolimatta hoidosta ruokavalion muuttamisella tai prokineettisilla lääkkeillä. Ennen leikkausta potilaat täyttävät validoidut oireita ja elämänlaatua koskevat kyselylomakkeet, mukaan lukien Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) ja Short Form 36 (SF-36). Potilaat suorittavat myös ylemmän maha-suolikanavan sarjan (UGIS) arvioidakseen mahan anatomian. Potilaille suoritetaan sitten tutkimusprotokolla, joka sisältää G-POEM:n. Potilaiden on seurattava yhden, kolmen ja kuuden kuukauden ajan klinikalla tai puhelinkäynnillä G-POEM:n jälkeen kliinisen vasteen arvioimiseksi, toimenpiteeseen liittyvien haittatapahtumien tunnistamiseksi ja oireiden ja elämänlaatukyselyiden täyttämiseksi. Hoitostandardin mukaan toistetaan mahalaukun tuikekuvaus kolmen kuukauden kuluttua G-POEM:stä, ja se jaetaan tutkimushenkilöstön kanssa. Tämän tutkimuksen päätepisteet 20 G-POEM-toimenpiteen suorittamisen jälkeen ovat:

Ensisijainen päätepiste: EndoFLIP:n ennustusarvon arvioiminen kliiniselle vasteelle G-POEM:lle potilailla, joilla on refraktaarinen gastropareesi. Kliininen vaste määritellään 1 pisteen laskuna keskimääräisessä GCSI-pistemäärässä, joka koostuu 6 pisteen pisteytysjärjestelmästä, jossa on 9 kysymystä 3 pääasteikosta, ja yli 25 %:n lasku vähintään kahdella kolmesta ala-asteikosta (pahoinvointi/ oksentelu, aterian jälkeinen kylläisyys/varhainen kylläisyyden tunne ja turvotus).

Toissijaiset päätetapahtumat: Arvioida korkearesoluutioisen ADM:n ennustusarvoa kliiniselle vasteelle G-POEM:lle potilailla, joilla on refraktaarinen gastropareesi. Kullekin potilaalle lasketaan keskimääräiset mahalaukun ja pohjukaissuolen sisäiset painegradientit yhden minuutin keskiarvoina tyhjennetyssä mahassa ylemmän endoskopian aikana.

Arvioida korrelaatioita EndoFLIP-paineen ja venytettävyyden sekä ADM:n transpylorisen paineen ja mahalaukun ja pohjukaissuolen sisäisen painegradientin välillä.

Muita toissijaisia ​​päätepisteitä ovat elämänlaadun arviointi, objektiivinen mahalaukun tyhjeneminen, UGIS-tulokset, G-POEM:n tekninen menestys, toimenpideaika ja haittatapahtumien määrä.