Verwendung von EndoFLIP und Manometrie vor G-POEM

Gastroparese ist definiert als eine objektive Verzögerung der Magenentleerung ohne mechanische Obstruktion mit den entsprechenden Kardinalsymptomen postprandiales Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl und Bauchschmerzen. Krankenhauseinweisungen im Zusammenhang mit Gastroparese sind in den letzten Jahren um 158 % gestiegen, da die mit Gastroparese verbundenen Gesundheitskosten von 1997 bis 2013 in ähnlicher Weise exponentiell um 1026 % gestiegen sind.

Die medizinische Behandlung der Gastroparese, die hauptsächlich aus diätetischer und prokinetischer Therapie besteht, ist in Wirksamkeit, Verträglichkeit und Dauerhaftigkeit begrenzt, teilweise weil die pathophysiologischen Mechanismen, die der Gastroparese zugrunde liegen, vielfältig und multifaktoriell sind, einschließlich Pylorusdysfunktion, beeinträchtigter Fundusakkommodation, Vagusverletzung oder Neuropathie, Magen Herzschrittmacher-Rhythmusstörungen, Hypokontraktilität und abweichendes Magen-Feedback. Insbesondere die pylorische Dysfunktion, gekennzeichnet durch erhöhten Tonus oder Pylorospasmus, bietet das Potenzial für eine gezielte endoskopische Therapie bei einer Untergruppe von Patienten.

Die gastrale perorale endoskopische Myotomie (G-POEM) hat sich kürzlich als praktikable und sichere Behandlung für schwere refraktäre Gastroparese herausgestellt. G-POEM wurde erstmals 2013 beschrieben und ist eine minimalinvasive Technik, die darin besteht, einen submukösen Tunnel zu schaffen, der sich bis zum Pylorus erstreckt, kreisförmige und schräge Muskelschichten präpariert und den Tunnel mit endoskopischen Clips schließt. Die erste systematische Überprüfung der frühen Ergebnisse von G-POEM bei 10 Studien und 292 Patienten ergab einen technischen Erfolg von 100 %, eine symptomatische Verbesserung bei 84 % und eine Nebenwirkungsrate von 6,8 %.

Ein differenzierter Ansatz zur geeigneten Patientenauswahl für G-POEM, basierend auf individuellen physiologischen Merkmalen, fehlt jedoch noch. Die endoskopische funktionelle Lumen-Bildgebungssonde (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irland), die zuvor bei der Beurteilung des unteren Ösophagussphinkters bei Ösophagusmotilitätsstörungen gut beschrieben wurde, wurde kürzlich als ergänzende Technologie zur Bewertung der Compliance und Dehnbarkeit des Pylorussphinkters vorgeschlagen. Nur wenige Studien haben die Wirksamkeit von EndoFLIP am Pylorus bei Gastroparese untersucht. Gourcerol et al. berichteten, dass Gastroparese-Patienten im Vergleich zu gesunden Freiwilligen eine geringere Pylorus-Compliance aufweisen, was auch mit längeren Halbwertszeiten der Magenentleerung und verringerten Lebensqualitätswerten korrelierte. Eine zweite Pilotstudie mit 20 Gastroparese-Patienten, die sich einem EndoFLIP vor und nach der Myotomie unterzogen, ergab, dass ein Dehnbarkeitsindex von

Die antroduodenale Manometrie (ADM) war der Goldstandard zur Beurteilung der Pylorusfunktion, und frühe Studien zeigten einen erhöhten Pylorusdruck bei mehr als 50 % der Diabetiker mit Gastroparese. Jüngste Daten zeigen auch eine signifikante Korrelation zwischen manometrischen und EndoFLIP-Drücken, obwohl bisher keine Studien ADM zur Bewertung der Wirksamkeit von G-POEM verwendet haben. Während herkömmliches ADM früher als technisch anspruchsvoll und nur begrenzt verfügbar galt, bietet die Weiterentwicklung der hochauflösenden Manometrie eine einzigartige Gelegenheit zur ergänzenden Bewertung nicht nur des Pylorusdrucks, sondern auch des antroduodenalen Druckgradienten.

Wir schlagen vor, dass die Verwendung sowohl von EndoFLIP als auch von hochauflösendem ADM ein individualisiertes Pylorus-Funktionsprofil bei Gastroparese-Patienten liefern wird, das das klinische Ansprechen auf G-POEM genauer vorhersagen kann. Als eines der wenigen landesweiten Zentren, die G-POEM durchführen, hat Northwestern Medicine eines der höchsten Volumina dieser neuartigen endoskopischen Behandlung und hat im letzten Jahr 40 Verfahren erfolgreich abgeschlossen.

Erwachsene Patienten mit refraktärer Gastroparese werden in diese prospektive Studie aufgenommen. Refraktäre Gastroparese wird definiert als verzögerte Magenentleerung nach vier Stunden (> 10 % Retention) bei der Magenszintigraphie und anhaltende Symptome trotz Behandlung mit Ernährungsumstellung oder prokinetischen Medikamenten. Präoperativ werden die Patienten validierte Symptom- und Lebensqualitätsfragebögen ausfüllen, einschließlich des Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) und Short Form 36 (SF-36). Die Patienten werden auch eine obere Magen-Darm-Serie (UGIS) absolvieren, um die Anatomie des Magens zu beurteilen. Die Patienten werden dann dem Studienprotokoll einschließlich G-POEM unterzogen. Die Patienten müssen nach einem, drei und sechs Monaten in der Klinik oder per Telefon nach G-POEM nachuntersucht werden, um das klinische Ansprechen zu bewerten, unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit dem Verfahren zu identifizieren und Fragebögen zu Symptomen und Lebensqualität auszufüllen. Gemäß Behandlungsstandard wird drei Monate nach G-POEM eine erneute Magenszintigraphie durchgeführt und mit dem Studienpersonal geteilt. Die Endpunkte für diese Studie nach Abschluss von 20 G-POEM-Verfahren sind:

Primärer Endpunkt: Bewertung des prädiktiven Werts von EndoFLIP für das klinische Ansprechen auf G-POEM bei Patienten mit refraktärer Gastroparese. Das klinische Ansprechen wird definiert als eine Abnahme um 1 Punkt in der durchschnittlichen GCSI-Gesamtpunktzahl, bestehend aus einem 6-Punkte-Bewertungssystem mit 9 Fragen aus 3 Kardinal-Subskalen, mit einer Abnahme von mehr als 25 % in mindestens 2 von 3 Subskalen (Übelkeit/ Erbrechen, postprandiales Völlegefühl/frühes Sättigungsgefühl und Blähungen).

Sekundäre Endpunkte: Bewertung des prädiktiven Werts von hochauflösendem ADM für das klinische Ansprechen auf G-POEM bei Patienten mit refraktärer Gastroparese. Mittlere intragastrische-intraduodenale Druckgradienten, gemittelt über eine Minute innerhalb eines entleerten Magens während einer oberen Endoskopie, werden für jeden Patienten berechnet.

Bewertung der Korrelationen zwischen EndoFLIP-Druck und -Dehnbarkeit und ADM-transpylorischem Druck und intragastrischem-intraduodenalem Druckgradienten.

Weitere sekundäre Endpunkte umfassen die Bewertung der Lebensqualität, objektive Magenentleerung, UGIS-Ergebnisse, technischer Erfolg von G-POEM, Eingriffszeit und Nebenwirkungsrate.