Použití EndoFLIP a Manometrie před G-POEM

Gastroparéza je definována jako objektivní zpoždění vyprazdňování žaludku při absenci mechanické obstrukce s odpovídajícími kardinálními příznaky postprandiální plnosti, časné sytosti, nauzey, zvracení, nadýmání a bolesti břicha. Hospitalizace související s gastroparézou vzrostly v posledních letech o 158 %, protože náklady na zdravotní péči související s gastroparézou podobně exponenciálně vzrostly o 1026 % od roku 1997 do roku 2013.

Medikamentózní léčba gastroparézy, která se primárně skládá z dietní a prokinetické terapie, je omezená co do účinnosti, snášenlivosti a trvanlivosti, částečně proto, že patofyziologické mechanismy, které jsou základem gastroparézy, jsou různé a multifaktoriální, včetně pylorické dysfunkce, zhoršené akomodace fundu, poranění vagu nebo neuropatie, žaludeční dysrytmie kardiostimulátoru, hypokontraktilita a aberantní zpětná vazba žaludku. Zejména dysfunkce pyloru, charakterizovaná zvýšeným tonusem nebo pylorospasmem, nabízí potenciál pro cílenou endoskopickou terapii u podskupiny pacientů.

Perorální endoskopická myotomie žaludku (G-POEM) se nedávno objevila jako proveditelná a bezpečná léčba těžké refrakterní gastroparézy. G-POEM, původně popsaná v roce 2013, je minimálně invazivní technika, která spočívá ve vytvoření submukózního tunelu sahajícího až k pyloru, disekci kruhových a šikmých svalových vrstev a uzavření tunelu endoskopickými klipy. První systematický přehled časných výsledků G-POEM v 10 studiích a 292 pacientech odhalil 100% technický úspěch, symptomatické zlepšení u 84 % a výskyt nežádoucích účinků 6,8 %.

Stále však chybí nuancovaný přístup k vhodnému výběru pacientů pro G-POEM na základě individuálních fyziologických charakteristik. Endoskopická funkční sonda pro zobrazování lumen (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irsko), dříve dobře popsaná při hodnocení dolního jícnového svěrače u poruch motility jícnu, byla nedávno navržena jako doplňková technologie pro hodnocení poddajnosti a roztažnosti pylorického svěrače. Několik studií zkoumalo účinnost pylorického EndoFLIPu při gastroparéze. Gourcerol a kol. uvedli, že pacienti s gastroparézou mají nižší pylorickou komplianci ve srovnání se zdravými dobrovolníky, což také koreluje s delším polovičním vyprazdňováním žaludku a sníženým skóre kvality života. Druhá pilotní studie u 20 pacientů s gastroparézou, kteří podstoupili endoFLIP před a po myotomii, odhalila, že index roztažitelnosti

Antroduodenální manometrie (ADM) je zlatým standardem hodnocení funkce pyloru a rané studie odhalily zvýšený pylorický tlak u více než 50 % diabetiků s gastroparézou. Nedávná data také ukazují významnou korelaci mezi manometrickým tlakem a tlakem EndoFLIP, ačkoli dosud žádné studie nevyužívaly ADM při hodnocení účinnosti G-POEM. Zatímco konvenční ADM byl dříve považován za technicky náročný a omezenou dostupností, pokrok v manometrii s vysokým rozlišením představuje jedinečnou příležitost pro doplňkové hodnocení nejen pylorických tlaků, ale také antroduodenálních tlakových gradientů.

Navrhujeme, aby použití EndoFLIP a ADM s vysokým rozlišením poskytlo individualizovaný funkční profil pyloru u pacientů s gastroparézou, který může přesněji předpovídat klinickou odpověď na G-POEM. Jako jedno z mála celostátních center provádějících G-POEM má Northwestern Medicine jeden z největších objemů této nové endoskopické léčby, když za poslední rok úspěšně dokončila 40 procedur.

Do této prospektivní studie budou zařazeni dospělí pacienti s refrakterní gastroparézou. Refrakterní gastroparéza bude definována jako opožděné vyprazdňování žaludku po čtyřech hodinách (>10% retence) na scintigrafii žaludku a přetrvávající symptomy navzdory léčbě úpravou stravy nebo prokinetickými léky. Před operací pacienti vyplní ověřené dotazníky o příznacích a kvalitě života, včetně indexu gastroparézy Cardinal Symptom Index (GCSI), Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) a Short Form 36 (SF-36). Pacienti také dokončí sérii horního gastrointestinálního traktu (UGIS) k posouzení anatomie žaludku. Pacienti pak podstoupí protokol studie včetně G-POEM. Pacienti budou muset následovat jeden, tři a šest měsíců na klinice nebo prostřednictvím telefonické návštěvy po G-POEM, aby se vyhodnotila klinická odpověď, identifikovaly jakékoli nežádoucí příhody související s postupem a vyplnily se dotazníky týkající se symptomů a kvality života. Podle standardní péče bude provedena opakovaná scintigrafie žaludku tři měsíce po G-POEM a bude sdílena se studijním personálem. Koncové body této studie po dokončení 20 postupů G-POEM jsou:

Primární cíl: Zhodnotit prediktivní hodnotu EndoFLIP pro klinickou odpověď na G-POEM u pacientů s refrakterní gastroparézou. Klinická odpověď bude definována jako snížení o 1 bod v průměrném celkovém skóre GCSI, které se skládá z 6bodového bodovacího systému s 9 otázkami ze 3 hlavních subškál, s více než 25% poklesem alespoň ve 2 ze 3 subškál (nauzea/ zvracení, postprandiální plnost/časná sytost a nadýmání).

Sekundární cíle: Stanovit prediktivní hodnotu ADM s vysokým rozlišením pro klinickou odpověď na G-POEM u pacientů s refrakterní gastroparézou. Pro každého pacienta budou vypočteny průměrné gradienty intragastricko-intraduodenálního tlaku zprůměrované za jednu minutu v rámci vyfouknutého žaludku během horní endoskopie.

Vyhodnotit korelace mezi EndoFLIP tlakem a distenzibilitou a ADM transpylorickým tlakem a intragastricko-intraduodenálním tlakovým gradientem.

Mezi další sekundární cílové parametry patří hodnocení kvality života, objektivní vyprázdnění žaludku, výsledky UGIS, technická úspěšnost G-POEM, doba procedury a četnost nežádoucích účinků.