Uso de EndoFLIP y manometría antes de G-POEM

La gastroparesia se define como un retraso objetivo en el vaciado gástrico en ausencia de obstrucción mecánica con los síntomas cardinales correspondientes de plenitud posprandial, saciedad temprana, náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor abdominal. Las hospitalizaciones relacionadas con la gastroparesia han aumentado en un 158 % en los últimos años, ya que los costos de atención médica asociados con la gastroparesia también han aumentado exponencialmente en un 1026 % entre 1997 y 2013.

El tratamiento médico de la gastroparesia, compuesto principalmente por terapia dietética y procinética, tiene una eficacia, tolerabilidad y durabilidad limitadas, en parte porque los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la gastroparesia son variados y multifactoriales, como disfunción pilórica, alteración de la acomodación fúndica, lesión vagal o neuropatía, gastroparesia gástrica. arritmias de marcapasos, hipocontractilidad y retroalimentación gástrica aberrante. La disfunción pilórica en particular, caracterizada por aumento del tono o piloroespasmo, ofrece la posibilidad de terapia endoscópica dirigida en un subgrupo de pacientes.

La miotomía endoscópica peroral gástrica (G-POEM) ha surgido recientemente como un tratamiento factible y seguro para la gastroparesia refractaria grave. Descrito inicialmente en 2013, G-POEM es una técnica mínimamente invasiva que consiste en crear un túnel submucoso que se extiende hasta el píloro, disecar capas musculares circulares y oblicuas y cerrar el túnel con clips endoscópicos. La primera revisión sistemática de los resultados tempranos de G-POEM en 10 estudios y 292 pacientes reveló un éxito técnico del 100 %, una mejoría sintomática en el 84 % y una tasa de eventos adversos del 6,8 %.

Sin embargo, aún falta un enfoque matizado para la selección adecuada de pacientes para G-POEM, en función de las características fisiológicas individuales. La sonda endoscópica de imágenes del lumen funcional (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irlanda), previamente bien descrita en la evaluación del esfínter esofágico inferior en los trastornos de la motilidad esofágica, se ha propuesto recientemente como una tecnología complementaria para evaluar la distensibilidad y la distensibilidad del esfínter pilórico. Pocos estudios han investigado la eficacia de EndoFLIP pilórico en la gastroparesia. Gourcerol et al. informaron que los pacientes con gastroparesia tienen una distensibilidad pilórica más baja en comparación con los voluntarios sanos, lo que también se correlacionó con tiempos medios de vaciado gástrico más prolongados y puntajes de calidad de vida reducidos. Un segundo estudio piloto de 20 pacientes con gastroparesia que se sometieron a EndoFLIP antes y después de la miotomía reveló que un índice de distensibilidad de

La manometría antroduodenal (ADM) ha sido el estándar de oro para evaluar la función pilórica y los primeros estudios revelaron presiones pilóricas elevadas en más del 50% de los diabéticos con gastroparesia. Los datos recientes también muestran una correlación significativa entre las presiones manométricas y EndoFLIP, aunque hasta la fecha, ningún estudio ha utilizado ADM para evaluar la eficacia de G-POEM. Si bien anteriormente se consideraba que la ADM convencional era técnicamente desafiante y de disponibilidad limitada, el avance de la manometría de alta resolución presenta una oportunidad única para la evaluación complementaria no solo de las presiones pilóricas, sino también de los gradientes de presión antroduodenal.

Proponemos que el uso de EndoFLIP y ADM de alta resolución proporcionará un perfil funcional pilórico individualizado en pacientes con gastroparesia que puede predecir con mayor precisión la respuesta clínica a G-POEM. Como uno de los pocos centros a nivel nacional que realizan G-POEM, Northwestern Medicine tiene uno de los volúmenes más altos de este novedoso tratamiento endoscópico, habiendo completado con éxito 40 procedimientos en el último año.

Los pacientes adultos con gastroparesia refractaria se inscribirán en este estudio prospectivo. La gastroparesia refractaria se definirá como un retraso en el vaciamiento gástrico a las cuatro horas (> 10 % de retención) en la gammagrafía gástrica y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con modificación de la dieta o medicamentos procinéticos. Antes de la operación, los pacientes completarán cuestionarios validados de síntomas y calidad de vida, incluido el índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI), el índice de gravedad de los síntomas de evaluación de los trastornos gastrointestinales del paciente (PAGI-SYM) y el formulario corto 36 (SF-36). Los pacientes también completarán una serie gastrointestinal superior (UGIS) para evaluar la anatomía del estómago. Luego, los pacientes se someterán a un protocolo de estudio que incluye G-POEM. Los pacientes deberán realizar un seguimiento a uno, tres y seis meses en la clínica o mediante una visita telefónica después de G-POEM para evaluar la respuesta clínica, identificar cualquier evento adverso relacionado con el procedimiento y completar los cuestionarios de síntomas y calidad de vida. Según el estándar de atención, se repetirá la gammagrafía gástrica tres meses después de G-POEM y se compartirá con el personal del estudio. Los criterios de valoración de este estudio tras la finalización de los procedimientos 20 G-POEM son:

Criterio de valoración principal: Evaluar el valor predictivo de EndoFLIP para la respuesta clínica a G-POEM en pacientes con gastroparesia refractaria. La respuesta clínica se definirá como una disminución de 1 punto en la puntuación GCSI total promedio, compuesta por un sistema de puntuación de 6 puntos con 9 preguntas de 3 subescalas cardinales, con una disminución de más del 25 % en al menos 2 de 3 subescalas (náuseas/ vómitos, plenitud posprandial/saciedad temprana e hinchazón).

Criterios de valoración secundarios: Evaluar el valor predictivo de ADM de alta resolución para la respuesta clínica a G-POEM en pacientes con gastroparesia refractaria. Se calcularán para cada paciente los gradientes medios de presión intragástrica-intraduodenal promediados durante un minuto dentro de un estómago desinflado durante la endoscopia superior.

Evaluar las correlaciones entre la presión y la distensibilidad de EndoFLIP y la presión transpilórica ADM y el gradiente de presión intragástrico-intraduodenal.

Los criterios de valoración secundarios adicionales incluyen la evaluación de la calidad de vida, el vaciamiento gástrico objetivo, los resultados de UGIS, el éxito técnico de G-POEM, el tiempo del procedimiento y la tasa de eventos adversos.