Utilisation d'EndoFLIP et de la manométrie avant G-POEM

La gastroparésie est définie comme un retard objectif de la vidange gastrique en l'absence d'obstruction mécanique avec des symptômes cardinaux correspondants de plénitude postprandiale, de satiété précoce, de nausées, de vomissements, de ballonnements et de douleurs abdominales. Les hospitalisations liées à la gastroparésie ont augmenté de 158 % ces dernières années, les coûts des soins de santé associés à la gastroparésie ayant également augmenté de façon exponentielle de 1 026 % entre 1997 et 2013.

La prise en charge médicale de la gastroparésie, principalement composée de thérapie diététique et prokinétique, est limitée en termes d'efficacité, de tolérabilité et de durabilité, en partie parce que les mécanismes physiopathologiques sous-jacents à la gastroparésie sont variés et multifactoriels, notamment un dysfonctionnement pylorique, une altération de l'accommodation fundique, une lésion vagale ou une neuropathie, des troubles du rythme du stimulateur cardiaque, hypocontractilité et rétroaction gastrique aberrante. La dysfonction pylorique en particulier, caractérisée par une augmentation du tonus ou du pylorospasme, offre le potentiel d'une thérapie endoscopique ciblée chez un sous-ensemble de patients.

La myotomie endoscopique perorale gastrique (G-POEM) est récemment apparue comme un traitement faisable et sûr pour la gastroparésie réfractaire sévère. Initialement décrite en 2013, la G-POEM est une technique mini-invasive qui consiste à créer un tunnel sous-muqueux s'étendant jusqu'au pylore, à disséquer les couches musculaires circulaires et obliques et à fermer le tunnel avec des clips endoscopiques. La première revue systématique des résultats précoces de G-POEM dans 10 études et 292 patients a révélé un succès technique de 100 %, une amélioration symptomatique chez 84 % et un taux d'événements indésirables de 6,8 %.

Cependant, une approche nuancée de la sélection appropriée des patients pour G-POEM, basée sur les caractéristiques physiologiques individuelles, fait toujours défaut. La sonde d'imagerie endoscopique de la lumière fonctionnelle (EndoFLIP ; Crospon Inc., Galway, Irlande), précédemment bien décrite dans l'évaluation du sphincter inférieur de l'œsophage dans les troubles de la motilité œsophagienne, a été récemment proposée comme technologie d'appoint pour évaluer la compliance et la distensibilité du sphincter pylorique. Peu d'études ont étudié l'efficacité de l'EndoFLIP pylorique dans la gastroparésie. Gourcerol et al. ont rapporté que les patients atteints de gastroparésie avaient une compliance pylorique inférieure à celle des volontaires sains, ce qui était également corrélé à des demi-temps de vidange gastrique plus longs et à des scores de qualité de vie réduits. Une deuxième étude pilote de 20 patients atteints de gastroparésie ayant subi une EndoFLIP pré- et post-myotomie a révélé qu'un indice de distensibilité de

La manométrie antroduodénale (ADM) a été l'étalon-or pour évaluer la fonction pylorique et les premières études ont révélé des pressions pyloriques élevées chez plus de 50 % des diabétiques atteints de gastroparésie. Des données récentes montrent également une corrélation significative entre les pressions manométriques et EndoFLIP, bien qu'à ce jour, aucune étude n'ait utilisé l'ADM pour évaluer l'efficacité du G-POEM. Alors que l'ADM conventionnel était auparavant considéré comme un défi technique et une disponibilité limitée, l'avancement de la manométrie à haute résolution présente une opportunité unique pour l'évaluation complémentaire non seulement des pressions pyloriques, mais également des gradients de pression antroduodénaux.

Nous proposons que l'utilisation à la fois d'EndoFLIP et d'ADM haute résolution fournira un profil fonctionnel pylorique individualisé chez les patients atteints de gastroparésie qui peut prédire avec plus de précision la réponse clinique au G-POEM. En tant que l'un des rares centres nationaux à pratiquer le G-POEM, Northwestern Medicine possède l'un des volumes les plus élevés de ce nouveau traitement endoscopique, ayant réalisé avec succès 40 procédures au cours de la dernière année.

Des patients adultes atteints de gastroparésie réfractaire seront inclus dans cette étude prospective. La gastroparésie réfractaire sera définie comme une vidange gastrique retardée à quatre heures (> 10 % de rétention) sur la scintigraphie gastrique et des symptômes persistants malgré un traitement avec une modification alimentaire ou des médicaments procinétiques. Avant l'opération, les patients rempliront des questionnaires validés sur les symptômes et la qualité de vie, y compris le Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), le Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) et le Short Form 36 (SF-36). Les patients compléteront également une série gastro-intestinale supérieure (UGIS) pour évaluer l'anatomie de l'estomac. Les patients seront ensuite soumis à un protocole d'étude comprenant G-POEM. Les patients devront effectuer un suivi à un, trois et six mois en clinique ou par téléphone après G-POEM pour évaluer la réponse clinique, identifier tout événement indésirable lié à la procédure et remplir des questionnaires sur les symptômes et la qualité de vie. Selon la norme de soins, une scintigraphie gastrique répétée sera obtenue trois mois après G-POEM et sera partagée avec le personnel de l'étude. Les critères d'évaluation de cette étude après l'achèvement de 20 procédures G-POEM sont :

Critère principal : Évaluer la valeur prédictive d'EndoFLIP pour la réponse clinique au G-POEM chez les patients atteints de gastroparésie réfractaire. La réponse clinique sera définie comme une diminution de 1 point du score GCSI total moyen, composé d'un système de notation à 6 points avec 9 questions de 3 sous-échelles cardinales, avec une diminution de plus de 25 % dans au moins 2 des 3 sous-échelles (nausées/ vomissements, plénitude postprandiale/satiété précoce et ballonnements).

Critères d'évaluation secondaires : Évaluer la valeur prédictive de l'ADM haute résolution pour la réponse clinique au G-POEM chez les patients atteints de gastroparésie réfractaire. Les gradients moyens de pression intragastrique-intraduodénale moyennés sur une minute dans un estomac dégonflé pendant l'endoscopie haute seront calculés pour chaque patient.

Évaluer les corrélations entre la pression et la distensibilité EndoFLIP et la pression transpylorique ADM et le gradient de pression intragastrique-intraduodénal.

Les critères d'évaluation secondaires supplémentaires comprennent l'évaluation de la qualité de vie, la vidange gastrique objective, les résultats UGIS, le succès technique du G-POEM, la durée de la procédure et le taux d'événements indésirables.