Bruk av EndoFLIP og manometri før G-POEM

Gastroparese er definert som en objektiv forsinkelse i gastrisk tømming i fravær av mekanisk obstruksjon med tilsvarende kardinalsymptomer på postprandial fylde, tidlig metthet, kvalme, oppkast, oppblåsthet og magesmerter. Gastroparese-relaterte sykehusinnleggelser har økt med 158 % de siste årene ettersom helsekostnader knyttet til gastroparese har økt eksponentielt med 1026 % fra 1997 til 2013.

Medisinsk behandling av gastroparese, hovedsakelig bestående av diettbehandling og prokinetisk terapi, er begrenset i effektivitet, tolerabilitet og holdbarhet, delvis fordi de patofysiologiske mekanismene som ligger til grunn for gastroparese er varierte og multifaktorielle, inkludert pylorus dysfunksjon, nedsatt fundic akkommodasjon, vagal skade eller nevropati, gastrisk pacemakerdysrytmier, hypokontraktilitet og avvikende gastrisk tilbakemelding. Spesielt pylorisk dysfunksjon, preget av økt tonus eller pylorospasme, gir potensialet for målrettet endoskopisk terapi hos en undergruppe av pasienter.

Gastrisk peroral endoskopisk myotomi (G-POEM) har nylig dukket opp som en mulig og sikker behandling for alvorlig refraktær gastroparese. Opprinnelig beskrevet i 2013, er G-POEM en minimalt invasiv teknikk som består av å lage en submukosal tunnel som strekker seg til pylorus, dissekere sirkulære og skrå muskellag, og lukke tunnelen med endoskopiske klips. Den første systematiske gjennomgangen av tidlige utfall av G-POEM på tvers av 10 studier og 292 pasienter avslørte 100 % teknisk suksess, symptomatisk forbedring hos 84 % og en bivirkningsrate på 6,8 %.

Imidlertid mangler fortsatt en nyansert tilnærming til passende pasientvalg for G-POEM, basert på individuelle fysiologiske egenskaper. Den endoskopiske funksjonelle lumenavbildningssonden (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irland), tidligere godt beskrevet ved vurdering av den nedre esophageal sphincter ved esophageal motilitetsforstyrrelser, har nylig blitt foreslått som en tilleggsteknologi for å evaluere pyloric sphincter compliance og distenibility. Få studier har undersøkt effekten av pylorus EndoFLIP ved gastroparese. Gourcerol et al. rapporterte at gastroparesepasienter har lavere pylorisk compliance sammenlignet med friske frivillige, som også korrelerte med lengre gastrisk tømmingshalveringstid og redusert livskvalitet. En andre pilotstudie av 20 gastroparesepasienter som gjennomgikk EndoFLIP før og etter myotomi, viste at en utvidelsesindeks på

Antroduodenal manometri (ADM) har vært gullstandarden for å vurdere pylorusfunksjon og tidlige studier avslørte forhøyet pylorustrykk hos mer enn 50 % av diabetikere med gastroparese. Nyere data viser også en signifikant korrelasjon mellom manometriske og EndoFLIP-trykk, men til dags dato har ingen studier brukt ADM for å evaluere effekten av G-POEM. Mens konvensjonell ADM tidligere ble ansett for å være teknisk utfordrende og begrenset i tilgjengelighet, gir utviklingen av høyoppløselig manometri en unik mulighet for komplementær vurdering av ikke bare pylorisk trykk, men også antroduodenale trykkgradienter.

Vi foreslår at bruk av både EndoFLIP og høyoppløselig ADM vil gi en individualisert pylorisk funksjonsprofil hos gastroparesepasienter som mer nøyaktig kan forutsi klinisk respons på G-POEM. Som et av få landsdekkende sentre som utfører G-POEM, har Northwestern Medicine et av de høyeste volumene av denne nye endoskopiske behandlingen, etter å ha fullført 40 prosedyrer i løpet av det siste året.

Voksne pasienter med refraktær gastroparese vil bli registrert i denne prospektive studien. Refraktær gastroparese vil bli definert som å ha forsinket gastrisk tømming ved fire timer (>10 % retensjon) på gastrisk scintigrafi og vedvarende symptomer til tross for behandling med kosttilpasninger eller prokinetiske medisiner. Preoperativt vil pasienter fylle ut validerte symptom- og livskvalitetsspørreskjemaer, inkludert Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) og Short Form 36 (SF-36). Pasienter vil også gjennomføre en øvre gastrointestinal serie (UGIS) for å evaluere magens anatomi. Pasientene vil deretter gjennomgå studieprotokoll inkludert G-POEM. Pasienter vil bli pålagt å følge opp etter én, tre og seks måneder i klinikken eller via telefonbesøk etter G-POEM for å evaluere klinisk respons, identifisere eventuelle uønskede hendelser relatert til prosedyren og fylle ut spørreskjemaer om symptomer og livskvalitet. I henhold til standardbehandling vil gjentatt gastrisk scintigrafi bli oppnådd tre måneder etter G-POEM og vil bli delt med studiepersonell. Endepunktene for denne studien etter fullføring av 20 G-POEM-prosedyrer er:

Primært endepunkt: Å vurdere den prediktive verdien av EndoFLIP for klinisk respons på G-POEM hos pasienter med refraktær gastroparese. Klinisk respons vil bli definert som en reduksjon på 1 poeng i den gjennomsnittlige totale GCSI-skåren, bestående av et 6-poengs skåringssystem med 9 spørsmål fra 3 kardinalunderskalaer, med mer enn 25 % reduksjon i minst 2 av 3 underskalaer (kvalme/ oppkast, postprandial fylde/tidlig metthet og oppblåsthet).

Sekundære endepunkter: Å vurdere den prediktive verdien av høyoppløselig ADM for klinisk respons på G-POEM hos pasienter med refraktær gastroparese. Gjennomsnittlige intragastriske-intraduodenale trykkgradienter i gjennomsnitt over ett minutt i en tømt mage under øvre endoskopi vil bli beregnet for hver pasient.

For å evaluere korrelasjoner mellom EndoFLIP trykk og utvidbarhet og ADM transpylorisk trykk og intragastrisk-intraduodenal trykkgradient.

Ytterligere sekundære endepunkter inkluderer vurdering av livskvalitet, objektiv gastrisk tømming, UGIS-resultater, teknisk suksess for G-POEM, prosedyretid og uønskede hendelser.