Zastosowanie EndoFLIP i Manometrii przed G-POEM

Gastroparezę definiuje się jako obiektywne opóźnienie opróżniania żołądka przy braku mechanicznej niedrożności z towarzyszącymi głównymi objawami pełności poposiłkowej, wczesnego uczucia sytości, nudności, wymiotów, wzdęć i bólu brzucha. Hospitalizacje związane z gastroparezą wzrosły w ostatnich latach o 158%, ponieważ koszty opieki zdrowotnej związane z gastroparezą podobnie wzrosły wykładniczo o 1026% w latach 1997-2013.

Postępowanie medyczne w gastroparezie, składające się głównie z terapii dietetycznej i prokinetycznej, ma ograniczoną skuteczność, tolerancję i trwałość, po części dlatego, że mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw gastroparezy są zróżnicowane i wieloczynnikowe, w tym dysfunkcja odźwiernika, upośledzona akomodacja dna żołądka, uszkodzenie nerwu błędnego lub neuropatia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe. zaburzenia rytmu stymulatora, hipokurczliwość i nieprawidłowe sprzężenie zwrotne żołądka. W szczególności dysfunkcja odźwiernika, charakteryzująca się zwiększonym napięciem lub skurczem odźwiernika, daje możliwość ukierunkowanej terapii endoskopowej w podgrupie pacjentów.

Ostatnio pojawiła się miotomia przezustna endoskopowa żołądka (G-POEM) jako wykonalna i bezpieczna metoda leczenia ciężkiego, opornego na leczenie gastroparezy. Początkowo opisana w 2013 roku, G-POEM jest minimalnie inwazyjną techniką, która polega na stworzeniu tunelu podśluzówkowego rozciągającego się do odźwiernika, wypreparowaniu okrągłych i skośnych warstw mięśni oraz zamknięciu tunelu za pomocą klipsów endoskopowych. Pierwszy systematyczny przegląd wczesnych wyników G-POEM w 10 badaniach i 292 pacjentach wykazał 100% powodzenie techniczne, poprawę objawową u 84% i odsetek zdarzeń niepożądanych na poziomie 6,8%.

Jednak nadal brakuje szczegółowego podejścia do odpowiedniej selekcji pacjentów do G-POEM, opartego na indywidualnych cechach fizjologicznych. Endoskopowa funkcjonalna sonda do obrazowania światła (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irlandia), wcześniej dobrze opisana w ocenie dolnego zwieracza przełyku w zaburzeniach motoryki przełyku, została niedawno zaproponowana jako technologia wspomagająca do oceny podatności i rozciągliwości zwieracza odźwiernika. Niewiele badań oceniało skuteczność EndoFLIP odźwiernika w gastroparezie. Gourcerol i in. donieśli, że pacjenci z gastroparezą mają niższą podatność odźwiernika w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami, co również korelowało z dłuższym półokresem opróżniania żołądka i obniżoną oceną jakości życia. Drugie badanie pilotażowe z udziałem 20 pacjentów z gastroparezą, którzy przeszli zabieg EndoFLIP przed i po miotomii, wykazało, że wskaźnik rozciągliwości

Manometria antrodwunastnicza (ADM) była złotym standardem oceny funkcji odźwiernika, a wczesne badania wykazały podwyższone ciśnienie w odźwierniku u ponad 50% chorych na cukrzycę z gastroparezą. Ostatnie dane pokazują również istotną korelację między ciśnieniem manometrycznym a ciśnieniem EndoFLIP, chociaż do tej pory żadne badania nie wykorzystywały ADM do oceny skuteczności G-POEM. Podczas gdy wcześniej uważano, że konwencjonalna ADM jest trudna technicznie i ograniczona pod względem dostępności, postęp w zakresie manometrii o wysokiej rozdzielczości stwarza wyjątkową okazję do uzupełniającej oceny nie tylko ciśnień w odźwierniku, ale także gradientów ciśnień antrodwunastniczych.

Proponujemy, aby zastosowanie zarówno EndoFLIP, jak i ADM o wysokiej rozdzielczości zapewniło zindywidualizowany profil czynnościowy odźwiernika u pacjentów z gastroparezą, który może dokładniej przewidzieć odpowiedź kliniczną na G-POEM. Jako jeden z nielicznych ogólnokrajowych ośrodków wykonujących G-POEM, Northwestern Medicine może poszczycić się jednym z największych wolumenów tego nowatorskiego leczenia endoskopowego, pomyślnie przeprowadzając 40 zabiegów w ciągu ostatniego roku.

Do tego prospektywnego badania zostaną włączeni dorośli pacjenci z oporną na leczenie gastroparezą. Gastropareza oporna na leczenie zostanie zdefiniowana jako opóźnione opróżnianie żołądka po czterech godzinach (>10% retencji) w scyntygrafii żołądka i utrzymujące się objawy pomimo leczenia modyfikacją diety lub lekami prokinetycznymi. Przed operacją pacjenci wypełnią zweryfikowane kwestionariusze dotyczące objawów i jakości życia, w tym GCSI (GCSI), Oceny Pacjenta Zaburzenia Żołądkowo-Jelitowego (PAGI-SYM) i Krótki Formularz 36 (SF-36). Pacjenci wykonają również serię badań górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIS) w celu oceny anatomii żołądka. Następnie pacjenci zostaną poddani protokołowi badania, w tym G-POEM. Pacjenci będą zobowiązani do wizyty kontrolnej po jednym, trzech i sześciu miesiącach w klinice lub przez telefon po G-POEM w celu oceny odpowiedzi klinicznej, zidentyfikowania wszelkich zdarzeń niepożądanych związanych z procedurą oraz wypełnienia kwestionariuszy dotyczących objawów i jakości życia. Zgodnie ze standardami opieki powtórna scyntygrafia żołądka zostanie wykonana po trzech miesiącach od G-POEM i zostanie udostępniona personelowi badawczemu. Punkty końcowe tego badania po ukończeniu 20 procedur G-POEM to:

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Ocena wartości predykcyjnej EndoFLIP dla odpowiedzi klinicznej na G-POEM u pacjentów z oporną na leczenie gastroparezą. Odpowiedź kliniczna zostanie zdefiniowana jako spadek o 1 punkt średniego całkowitego wyniku GCSI, składającego się z 6-punktowego systemu punktacji z 9 pytaniami z 3 kardynalnych podskal, ze spadkiem o ponad 25% w co najmniej 2 z 3 podskal (nudności/ wymioty, uczucie pełności po posiłku/wczesna sytość i wzdęcia).

Drugorzędowe punkty końcowe: Ocena wartości predykcyjnej ADM o wysokiej rozdzielczości dla odpowiedzi klinicznej na G-POEM u pacjentów z oporną na leczenie gastroparezą. Dla każdego pacjenta zostaną obliczone średnie gradienty ciśnienia wewnątrzżołądkowo-dwunastniczego uśrednione w ciągu jednej minuty w opróżnionym żołądku podczas endoskopii górnej części żołądka.

Ocena korelacji między ciśnieniem i rozciągliwością EndoFLIP a ciśnieniem przezodźwiernikowym ADM i gradientem ciśnienia wewnątrzżołądkowo-dwunastniczego.

Dodatkowe drugorzędowe punkty końcowe obejmują ocenę jakości życia, obiektywne opróżnianie żołądka, wyniki UGIS, powodzenie techniczne G-POEM, czas zabiegu i odsetek zdarzeń niepożądanych.