Brug af EndoFLIP og manometri forud for G-POEM

Gastroparese er defineret som en objektiv forsinkelse i gastrisk tømning i fravær af mekanisk obstruktion med tilsvarende kardinalsymptomer på postprandial fylde, tidlig mæthed, kvalme, opkastning, oppustethed og mavesmerter. Gastroparese-relaterede hospitalsindlæggelser er steget med 158% i de seneste år, da sundhedsudgifter forbundet med gastroparese tilsvarende er steget eksponentielt med 1026% fra 1997 til 2013.

Medicinsk behandling af gastroparese, primært bestående af diæt- og prokinetisk terapi, er begrænset i effektivitet, tolerabilitet og holdbarhed, til dels fordi de patofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for gastroparese, er varierede og multifaktorielle, herunder pylorus dysfunktion, nedsat fundic accommodation, vagal skade eller neuropati, gastrisk pacemakerdysrytmier, hypokontraktilitet og afvigende gastrisk feedback. Især pylorisk dysfunktion, karakteriseret ved øget tonus eller pylorospasme, giver mulighed for målrettet endoskopisk terapi hos en undergruppe af patienter.

Gastrisk peroral endoskopisk myotomi (G-POEM) er for nylig dukket op som en mulig og sikker behandling af svær refraktær gastroparese. G-POEM, som oprindeligt blev beskrevet i 2013, er en minimalt invasiv teknik, der består i at skabe en submucosal tunnel, der strækker sig til pylorus, dissekere cirkulære og skrå muskellag og lukke tunnelen med endoskopiske clips. Den første systematiske gennemgang af tidlige resultater af G-POEM på tværs af 10 undersøgelser og 292 patienter afslørede 100 % teknisk succes, symptomatisk forbedring hos 84 % og en bivirkningsrate på 6,8 %.

Der mangler dog stadig en nuanceret tilgang til passende patientvalg til G-POEM, baseret på individuelle fysiologiske karakteristika. Den endoskopiske funktionelle lumen billeddannelsessonde (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irland), tidligere velbeskrevet ved vurdering af den nedre esophageal sphincter i esophageal motilitetsforstyrrelser, er for nylig blevet foreslået som en supplerende teknologi til evaluering af pylorus sphincter compliance og udspilning. Få undersøgelser har undersøgt effektiviteten af ​​pylorus EndoFLIP ved gastroparese. Gourcerol et al. rapporterede, at gastroparese-patienter har lavere pylorisk compliance sammenlignet med raske frivillige, hvilket også korrelerede med længere gastrisk tømningshalveringstid og reduceret livskvalitetsscore. En anden pilotundersøgelse af 20 gastroparese-patienter, som gennemgik præ- og post-myotomi EndoFLIP, afslørede, at et udspilningsindeks på

Antroduodenal manometri (ADM) har været guldstandarden for vurdering af pylorusfunktion, og tidlige undersøgelser afslørede forhøjet pylorustryk hos mere end 50 % af diabetikere med gastroparese. Nylige data viser også en signifikant sammenhæng mellem manometriske og EndoFLIP-tryk, selvom ingen undersøgelser til dato har brugt ADM til at evaluere effektiviteten af ​​G-POEM. Mens konventionel ADM tidligere blev anset for at være teknisk udfordrende og begrænset i tilgængelighed, frembyder udviklingen af ​​højopløsningsmanometri en unik mulighed for komplementær vurdering af ikke kun pylorustryk, men også antroduodenale trykgradienter.

Vi foreslår, at brugen af ​​både EndoFLIP og ADM i høj opløsning vil give en individualiseret pylorisk funktionel profil hos gastroparesepatienter, der mere præcist kan forudsige klinisk respons på G-POEM. Som et af kun få landsdækkende centre, der udfører G-POEM, har Northwestern Medicine en af ​​de højeste mængder af denne nye endoskopiske behandling, efter at have gennemført 40 procedurer inden for det sidste år.

Voksne patienter med refraktær gastroparese vil blive inkluderet i denne prospektive undersøgelse. Refraktær gastroparese vil blive defineret som at have forsinket gastrisk tømning efter fire timer (>10 % retention) på gastrisk scintigrafi og vedvarende symptomer på trods af behandling med diætændringer eller prokinetisk medicin. Præoperativt vil patienter udfylde validerede symptom- og livskvalitetsspørgeskemaer, herunder Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) og Short Form 36 (SF-36). Patienterne vil også gennemføre en øvre gastrointestinal serie (UGIS) for at evaluere mavens anatomi. Patienterne vil derefter gennemgå undersøgelsesprotokol inklusive G-POEM. Patienter vil blive bedt om at følge op efter en, tre og seks måneder i klinikken eller via telefonbesøg efter G-POEM for at evaluere klinisk respons, identificere eventuelle bivirkninger relateret til proceduren og udfylde spørgeskemaer om symptomer og livskvalitet. I henhold til standardbehandling vil gentagen gastrisk scintigrafi blive opnået tre måneder efter G-POEM og vil blive delt med undersøgelsespersonalet. Slutpunkterne for denne undersøgelse efter afslutning af 20 G-POEM-procedurer er:

Primært endepunkt: At vurdere den prædiktive værdi af EndoFLIP for klinisk respons på G-POEM hos patienter med refraktær gastroparese. Klinisk respons vil blive defineret som et fald på 1 point i den gennemsnitlige samlede GCSI-score, bestående af et 6-points scoringssystem med 9 spørgsmål fra 3 kardinale underskalaer, med mere end 25 % fald i mindst 2 af 3 underskalaer (kvalme/ opkastning, postprandial fylde/tidlig mæthed og oppustethed).

Sekundære endepunkter: At vurdere den prædiktive værdi af ADM i høj opløsning for klinisk respons på G-POEM hos patienter med refraktær gastroparese. Gennemsnitlige intragastriske-intraduodenale trykgradienter beregnet i gennemsnit over et minut i en tømt mave under øvre endoskopi vil blive beregnet for hver patient.

At evaluere sammenhænge mellem EndoFLIP-tryk og udspilning og ADM transpylorisk tryk og intragastrisk-intraduodenal trykgradient.

Yderligere sekundære endepunkter inkluderer vurdering af livskvalitet, objektiv gastrisk tømning, UGIS-resultater, teknisk succes med G-POEM, proceduretid og uønskede hændelser.