EndoFLIP és manometria használata a G-POEM előtt

A gasztroparesist a gyomor kiürülésének objektív késleltetéseként definiálják mechanikai elzáródás nélkül, aminek a megfelelő kardinális tünetei: étkezés utáni teltségérzet, korai jóllakottság, hányinger, hányás, puffadás és hasi fájdalom. A gastroparesishez kapcsolódó kórházi kezelések száma 158%-kal nőtt az elmúlt években, mivel a gastroparesishez kapcsolódó egészségügyi költségek hasonlóan exponenciálisan, 1026%-kal emelkedtek 1997 és 2013 között.

A gastroparesis orvosi kezelése, amely elsősorban diétás és prokinetikus terápiából áll, korlátozott hatékonyságban, tolerálhatóságban és tartósságban, részben azért, mert a gastroparesis hátterében álló patofiziológiai mechanizmusok változatosak és többtényezősek, beleértve a pylorus diszfunkciót, a fundus akkomodáció károsodását, a vagus sérülést vagy neuropathiát, a gyomort. pacemaker dysrhythmiák, hypocontractilitás és rendellenes gyomor-visszacsatolás. Különösen a pylorus diszfunkció, amelyet fokozott tónus vagy pylorospasmus jellemez, célzott endoszkópos terápia lehetőségét kínálja a betegek egy részében.

A gyomor perorális endoszkópos myotomia (G-POEM) a közelmúltban a súlyos refrakter gastroparesis megvalósítható és biztonságos kezeléseként jelent meg. A kezdetben 2013-ban leírt G-POEM egy minimálisan invazív technika, amely a pylorusig terjedő nyálkahártya alatti alagút létrehozásából, a körkörös és ferde izomrétegek feldarabolásából, valamint az alagút endoszkópos klipekkel történő lezárásából áll. A G-POEM korai kimeneteleinek első szisztematikus áttekintése 10 vizsgálaton és 292 betegen 100%-os technikai sikert, 84%-ban tüneti javulást és 6,8%-os nemkívánatos események arányát mutatta ki.

Mindazonáltal még mindig hiányzik a G-POEM számára megfelelő, az egyéni fiziológiai jellemzőkön alapuló betegkiválasztás árnyalt megközelítése. Az endoszkópos funkcionális lumen képalkotó szondát (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Írország), amelyet korábban jól leírtak a nyelőcső motilitási rendellenességeinél az alsó nyelőcső záróizom felmérésében, a közelmúltban kiegészítő technológiaként javasolták a pylorus záróizom kompatibilitás és distensibilitás értékelésére. Kevés tanulmány vizsgálta a pylorus EndoFLIP hatékonyságát gastroparesisben. Gourcerol et al. beszámoltak arról, hogy a gastroparesisben szenvedő betegeknél alacsonyabb a pylorus-compliance, mint az egészséges önkénteseknél, ami szintén korrelált a gyomor hosszabb felezési idejével és a csökkent életminőségi pontszámokkal. Egy második kísérleti vizsgálat 20 gastroparesisben szenvedő betegen, akiknél pre- és poszt-miotómiás EndoFLIP-et végeztek, kimutatta, hogy a tágulási index

Az antraduodenális manometria (ADM) a pylorus funkció értékelésének arany standardja, és a korai tanulmányok a gastroparesisben szenvedő cukorbetegek több mint 50%-ánál emelkedett pylorus nyomást mutattak ki. A legújabb adatok szintén szignifikáns korrelációt mutatnak a manometrikus és az EndoFLIP nyomás között, bár ez idáig egyetlen tanulmány sem alkalmazta az ADM-et a G-POEM hatékonyságának értékelésére. Míg a hagyományos ADM-et korábban technikailag kihívást jelentőnek és korlátozottan elérhetőnek tartották, a nagy felbontású manometria fejlődése egyedülálló lehetőséget kínál nemcsak a pylorus nyomások, hanem az antroduodenális nyomásgradiensek kiegészítő értékelésére is.

Azt javasoljuk, hogy mind az EndoFLIP, mind a nagy felbontású ADM használata egyénre szabott pylorus funkcionális profilt biztosítson gastroparesises betegekben, amely pontosabban megjósolhatja a G-POEM-re adott klinikai választ. A néhány országos, G-POEM-et végző központok egyikeként a Northwestern Medicine rendelkezik az egyik legnagyobb mennyiségben ebből az új endoszkópos kezelésből, hiszen az elmúlt év során 40 eljárást fejeztek be sikeresen.

Refrakter gastroparesisben szenvedő felnőtt betegeket vonnak be ebbe a prospektív vizsgálatba. Refrakter gastroparesis úgy definiálható, mint a gyomor szcintigráfiával végzett késleltetett gyomorürülése négy órával (>10% retenció), és a tünetek az étrend módosításával vagy prokinetikus gyógyszerekkel történő kezelés ellenére is fennállnak. A műtét előtt a betegek validált tüneti és életminőségi kérdőíveket töltenek ki, beleértve a Gastroparesis Cardinal Symptom Indexet (GCSI), a Gastrointestinalis Disorders Tünet Súlyossági Indexét (PAGI-SYM) és a Short Form 36-ot (SF-36). A betegek egy felső gyomor-bélrendszeri sorozatot (UGIS) is kitöltenek, hogy értékeljék a gyomor anatómiáját. A betegek ezután vizsgálati protokollon mennek keresztül, beleértve a G-POEM-et is. A betegeknek egy, három és hat hónapig kell nyomon követniük a klinikán vagy telefonos látogatáson a G-POEM-et követően, hogy értékeljék a klinikai választ, azonosítsák az eljárással kapcsolatos esetleges nemkívánatos eseményeket, és kitöltsék a tünetekkel és az életminőséggel kapcsolatos kérdőíveket. Az ellátás standardja szerint a G-POEM után három hónappal ismételt gyomorszcintigráfiát végeznek, és megosztják a vizsgálati személyzettel. Ennek a vizsgálatnak a végpontjai 20 G-POEM eljárás befejezése után a következők:

Elsődleges végpont: Az EndoFLIP prediktív értékének felmérése a G-POEM-re adott klinikai válaszra refrakter gastroparesisben szenvedő betegeknél. A klinikai választ az átlagos teljes GCSI-pontszám 1 ponttal történő csökkenéseként határozzák meg, amely egy 6 pontos pontozási rendszerből áll, 9 kérdésből 3 fő alskálából, és több mint 25%-os csökkenés a 3 alskálából legalább 2-ben (hányinger/ hányás, étkezés utáni teltségérzet/korai jóllakottság és puffadás).

Másodlagos végpontok: A nagy felbontású ADM prediktív értékének felmérése a G-POEM-re adott klinikai válaszra refrakter gastroparesisben szenvedő betegeknél. A felső endoszkópia során leeresztett gyomorban egy perc alatt átlagolt átlagos intragasztrikus-intraduodenális nyomásgradienseket minden egyes beteg esetében kiszámítják.

Az EndoFLIP nyomás és a tágíthatóság, valamint az ADM transzpilorikus nyomás és az intragasztrikus-intraduodenális nyomásgradiens közötti összefüggések értékelése.

További másodlagos végpontok közé tartozik az életminőség értékelése, az objektív gyomorürítés, az UGIS-eredmények, a G-POEM technikai sikere, az eljárás ideje és a nemkívánatos események aránya.