Uso di EndoFLIP e manometria prima di G-POEM

La gastroparesi è definita come un ritardo oggettivo nello svuotamento gastrico in assenza di ostruzione meccanica con corrispondenti sintomi cardinali di pienezza postprandiale, sazietà precoce, nausea, vomito, gonfiore e dolore addominale. I ricoveri correlati alla gastroparesi sono aumentati del 158% negli ultimi anni poiché i costi sanitari associati alla gastroparesi sono aumentati in modo esponenziale del 1026% dal 1997 al 2013.

La gestione medica della gastroparesi, composta principalmente da terapia dietetica e procinetica, è limitata in termini di efficacia, tollerabilità e durata, in parte perché i meccanismi fisiopatologici alla base della gastroparesi sono vari e multifattoriali, tra cui disfunzione pilorica, compromissione dell'accomodazione del fondo, lesione vagale o neuropatia, aritmie da pacemaker, ipocontrattilità e feedback gastrico aberrante. La disfunzione pilorica in particolare, caratterizzata da aumento del tono o pilorospasmo, offre il potenziale per una terapia endoscopica mirata in un sottogruppo di pazienti.

La miotomia endoscopica perorale gastrica (G-POEM) è recentemente emersa come un trattamento fattibile e sicuro per la grave gastroparesi refrattaria. Inizialmente descritta nel 2013, G-POEM è una tecnica minimamente invasiva che consiste nel creare un tunnel sottomucoso che si estende fino al piloro, sezionare strati muscolari circolari e obliqui e chiudere il tunnel con clip endoscopiche. La prima revisione sistematica dei risultati precoci di G-POEM in 10 studi e 292 pazienti ha rivelato un successo tecnico del 100%, un miglioramento sintomatico nell'84% e un tasso di eventi avversi del 6,8%.

Tuttavia, manca ancora un approccio sfumato alla selezione appropriata dei pazienti per G-POEM, basato sulle caratteristiche fisiologiche individuali. La sonda endoscopica per l'imaging del lume funzionale (EndoFLIP; Crospon Inc., Galway, Irlanda), precedentemente ben descritta nella valutazione dello sfintere esofageo inferiore nei disturbi della motilità esofagea, è stata recentemente proposta come tecnologia aggiuntiva per valutare la compliance e la distensibilità dello sfintere pilorico. Pochi studi hanno studiato l'efficacia dell'EndoFLIP pilorico nella gastroparesi. Gourcerol et al. hanno riferito che i pazienti con gastroparesi hanno una compliance pilorica inferiore rispetto ai volontari sani, che è anche correlata a tempi di dimezzamento dello svuotamento gastrico più lunghi e punteggi di qualità della vita ridotti. Un secondo studio pilota su 20 pazienti con gastroparesi sottoposti a EndoFLIP prima e dopo la miotomia ha rivelato che un indice di distensibilità di

La manometria antroduodenale (ADM) è stata il gold standard per valutare la funzione pilorica e i primi studi hanno rivelato pressioni piloriche elevate in più del 50% dei diabetici con gastroparesi. Dati recenti mostrano anche una correlazione significativa tra pressioni manometriche ed EndoFLIP, sebbene ad oggi nessuno studio abbia utilizzato l'ADM per valutare l'efficacia di G-POEM. Mentre l'ADM convenzionale era precedentemente ritenuto tecnicamente impegnativo e limitato nella disponibilità, il progresso della manometria ad alta risoluzione presenta un'opportunità unica per la valutazione complementare non solo delle pressioni piloriche, ma anche dei gradienti di pressione antroduodenali.

Proponiamo che l'uso sia di EndoFLIP che di ADM ad alta risoluzione fornisca un profilo funzionale pilorico individualizzato nei pazienti con gastroparesi che può prevedere con maggiore precisione la risposta clinica a G-POEM. Essendo uno dei pochi centri a livello nazionale che eseguono G-POEM, la Northwestern Medicine ha uno dei volumi più alti di questo nuovo trattamento endoscopico, avendo completato con successo 40 procedure nell'ultimo anno.

Pazienti adulti con gastroparesi refrattaria saranno arruolati in questo studio prospettico. La gastroparesi refrattaria sarà definita come ritardo dello svuotamento gastrico a quattro ore (> 10% di ritenzione) alla scintigrafia gastrica e sintomi persistenti nonostante il trattamento con modifiche dietetiche o farmaci procinetici. Prima dell'intervento, i pazienti completeranno questionari convalidati sui sintomi e sulla qualità della vita, tra cui Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), Patient Assessment of Gastrointestinal Disorders Symptom Severity Index (PAGI-SYM) e Short Form 36 (SF-36). I pazienti completeranno anche una serie gastrointestinale superiore (UGIS) per valutare l'anatomia dello stomaco. I pazienti saranno quindi sottoposti a protocollo di studio incluso G-POEM. I pazienti dovranno seguire uno, tre e sei mesi in clinica o tramite visita telefonica dopo G-POEM per valutare la risposta clinica, identificare eventuali eventi avversi correlati alla procedura e completare i questionari sui sintomi e sulla qualità della vita. Per standard di cura, la scintigrafia gastrica ripetuta sarà ottenuta tre mesi dopo G-POEM e sarà condivisa con il personale dello studio. Gli endpoint per questo studio dopo il completamento di 20 procedure G-POEM sono:

Endpoint primario: valutare il valore predittivo di EndoFLIP per la risposta clinica a G-POEM in pazienti con gastroparesi refrattaria. La risposta clinica sarà definita come una diminuzione di 1 punto nel punteggio GCSI medio totale, composto da un sistema di punteggio a 6 punti con 9 domande da 3 sottoscale cardinali, con una diminuzione di oltre il 25% in almeno 2 delle 3 sottoscale (nausea/ vomito, pienezza postprandiale/sazietà precoce e gonfiore).

Endpoint secondari: valutare il valore predittivo dell'ADM ad alta risoluzione per la risposta clinica a G-POEM in pazienti con gastroparesi refrattaria. Verranno calcolati per ciascun paziente i gradienti medi di pressione intragastrica-intraduodenale mediati su un minuto all'interno di uno stomaco sgonfio durante l'endoscopia superiore.

Valutare le correlazioni tra pressione e distensibilità EndoFLIP e pressione transpilorica ADM e gradiente pressorio intragastrico-intraduodenale.

Ulteriori endpoint secondari includono la valutazione della qualità della vita, lo svuotamento gastrico oggettivo, i risultati UGIS, il successo tecnico di G-POEM, il tempo della procedura e il tasso di eventi avversi.