Leikkauksen sisäisten ihovaurioiden vähentäminen makuuasennon leikkauksissa (P3I)

Painevammojen (PrI) syntymisen estäminen leikkauksen aikana on vaikeaa johtuen potilaan herkkyydestä ja liikkumattomuudesta sekä turvallisen leikkausmahdollisuuden edellyttämästä asennosta. Intraoperatiivisten hankittujen painevammojen (IAPI) esiintyvyys on 4–45 prosenttia (1). IAPI-nopeudet vaihtelevat johtuen eroista PrI:n määrittelyssä, kirurgisissa asennoissa ja koska leikkauksessa esiintyvä kudosvaurio ei ehkä ole aluksi näkyvissä ihon pinnalla, ja tuloksena oleva PrI ilmaantuu useita päiviä leikkauksen jälkeen (2,3). Kudosten jatkuva paine-, muodonmuutos- ja leikkausvoimat yhdistettynä verenhukasta johtuviin verenvirtauksen muutoksiin, vasopressorin ja anestesian käyttöön sekä lämpötilan vaihtelut muodostavat ainutlaatuisia riskitekijöitä PrI:n kehittymiselle leikkauksen aikana (1). PrI-vaurion vähentäminen leikkauksen aikana vaatii ennaltaehkäiseviä strategioita, joilla vähennetään mekaanisia paine- ja leikkausvoimia kudoksissa, jotka on kuormitettu leikkauksen edellyttämiin ainutlaatuisiin asentoihin. Leikkauksessa makuuasennossa silikonivaahtosidosten käyttö ristiluussa ja kantapäässä painetta alentavilla laitteilla leikkauspöydällä on vähentänyt IAPI:itä (4, 5).

Leikkausalttiusasennon on osoitettu olevan IAPI:n riskitekijä useissa tutkimuksissa (1, 2, 4, 14). Kuitenkin IAPI-lääkkeistä on rajoitetusti tietoa makuuasennossa suoritetuista leikkauksista. Luo ja kollegat raportoivat ilmaantuvuuden olevan 4,7 % ja Yoshimura et al 11 % (4,15). PrI:n ehkäisy potilailla, joille tehdään selkäranka- tai ortopedinen leikkaus makaavassa asennossa, on erityisen haastavaa, koska paikannus tarvitaan kirurgiseen pääsyyn ja paineenalennuspintojen rajallinen saatavuus makaavassa asennoittimen leikkauspöydissä (2,15). Kasvot, rintakehä ja suoliluun harja on kaikki kuormitettu pienille leikkauspöydän pinnoille makuuasennossa. Näissä anatomisissa paikoissa on rajoitettu pehmytkudos puristusta varten ja pienet pinta-alat, ja tämän vuoksi paine- ja leikkausvoimien jakautuminen suurelle pinta-alalle ei ole mahdollista. Näin ollen paineen ja leikkausvoiman intensiteetti näillä anatomisilla alueilla on korkea. Leikkausvoima on erityisen ongelmallista, koska kudokset muuttuvat veren tilavuuden ja virtauksen vaihteluiden, anestesian ja vasopressorin käytön sekä tulehdusvasteen alkamisen vuoksi kirurgisen toimenpiteen aikana, jotka kaikki voivat lisätä kudoksiin kohdistuvia leikkausvoimia (1, 2, 16). Silikonivaahtosidosten käytön suoliluun harjassa ja rinnassa on osoitettu vähentävän IAPI:itä selkäleikkauksen aikana makuuasennossa (15). Viime aikoina silikonivaahtosidosten käyttöä on ehdotettu käytettäväksi PrI:n vähentämiseksi potilailla, joilla on COVID-19:n aiheuttama akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) ja jotka asetetaan makuuasentoon hallitsemaan hengitysvaikeutta (17,18). Ongelmia silikonivaahtosidosten käytössä leikkauksessa on sidoksen pitäminen paikoillaan sijoitettaessa leikkausta ennen leikkausta, ihon suojaaminen ja liikkumisen ja kudosmuutosten mahdollistaminen leikkauksen aikana sekä turvallinen ei-traumaattinen poisto välittömästi leikkauksen jälkeen. Uusi sidetekniikka (Mepilex Border Flex® (MBF)) parantaa sidoksen mukautuvuutta ihoon ja sidoksen kykyä liikkua kaikkiin suuntiin (esim. 360 asteen joustavuus) pienilläkin vartalon liikkeillä silikonia käytettäessä -pohjainen liima, joka mahdollistaa atraumaattisen poiston.

Tutkijat tutkivat MBF-sidosten käyttöä rintakehässä, suoliluun harjassa ja kasvoissa (leuka, posket, otsa) potilailla, jotka joutuvat leikkaukseen vatsa-asennossa käyttämällä prospektiivista, ei-satunnaistettua interventiota edeltävää/jälkeistä kliinistä tutkimusta. Erityistavoitteet ovat:

1. Vertaa IAPI:n, eryteeman ja ihovaurioiden (esim. kitkahaarojen, kosteuteen liittyvien ihovaurioiden (MASD)) esiintyvyyttä potilailla, jotka joutuvat leikkaukseen vatsa-asennossa tavanomaista hoitoa käytettäessä rintakehään, suoliluun harjalle ja kasvoille asetettujen MBF-sidosten käyttöön. tavallisella hoidolla.
2. Vertaa subepidermaalisia kosteusarvoja (SEM) (tulehduksellisten kudosmuutosten biofyysinen mitta) potilailla, jotka joutuvat leikkaukseen vatsa-asennossa ja käyttämällä tavanomaista hoitoa rintakehään, suoliluun harjalle ja kasvoille asetettuihin MBF-sidoksiin tavallisen hoidon yhteydessä.
3. Tutustu kustannusarvioihin rintaan, suoliluun harjalle ja kasvoille asetettujen MBF-sidosten käytöstä leikkauksessa vatsaasennossa.

Kolmea tulosmittausta verrataan potilaiden välillä, joille tehdään vatsaleikkaus tavanomaisella hoidolla (ei sidoksia, paineenalennusasento leikkauspöydällä) ja potilaiden välillä, jotka saavat tavanomaista hoitoa ja käyttävät MBF-sidoksia rintaan, suoliluun harjalle ja kasvoille: (1) ilmaantuvuus. eryteeman ja PrI:n anatomisissa paikoissa visuaalisen ihon arvioinnin perusteella, (2) kosteuteen liittyvien ihovaurioiden (MASD) ja kitkahankautumisten esiintyvyys anatomisissa paikoissa ja (3) SEM-mittaukset, jotka osoittavat PrI-vaurion.

Tutkijat suorittavat myös 6 kuukauden retrospektiivisen sairauskertomustarkistuksen potilaista, joille tehtiin alttiita leikkauksia 1. helmikuuta 2018 ja 31. heinäkuuta 2018 välisenä aikana. Vuosi 2018 valittiin COVID-19-pandemiaan liittyvien muutosten välttämiseksi.

Tutkijat saavat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen suoraan potilailta, jotka voivat antaa tietoon perustuvan suostumuksen.

Osallistujat rekrytoidaan potilaista neurologisen ja ortopedisen kirurgian ryhmistä, jotka on suunniteltu UCLA Santa Monica Medical Centerin alttiuskirurgiaan. Osallistumiskriteerit ovat yli 18-vuotiaita ja he voivat antaa tietoon perustuvan suostumuksen. Osallistumisrajoituksia ovat alle 18-vuotiaat, kyvyttömyys antaa tietoon perustuvaa suostumusta ja suunniteltu leikkaus muuhun kuin makuuasentoon.

Tutkimustietojen keruujakson oletetaan olevan 6 kuukautta, 3 kuukautta ennen interventiota koskevaa perusarviointia ja sen jälkeen 3 kuukautta interventioarviointia.

Interventiota edeltävän perustilan (3 kuukautta) aikana osallistujille tehdään visuaalinen ihoarviointi ja SEM-skannerilukemat kasvoilta (leuka, posket, otsa), rintakehä ja suoliluun harja, jotka tutkija suorittaa ennen leikkausta, välittömästi leikkauksen jälkeen anestesian jälkeisessä toipumisessa. (PAR) Yksikkö, siirrettäessä lattiayksikköön, leikkauksen jälkeinen päivä 3 ja jälkeinen päivä 5 tai kotiutus sairaalasta (kumpi tulee ensin).

Intervention aikana (3 kuukautta) osallistujille tehdään visuaalinen ihoarviointi ja SEM-skannerilukemat kasvoilta (leuka, posket, otsa), rintakehä ja suoliluun harja, ja sitten MBF-sidokset asetetaan kasvoille, rintakehään ja suoliluun. MBF-sidokset poistetaan PAR-yksikössä, siirrettäessä lattiayksikköön, leikkauksen jälkeisenä päivänä 3 ja leikkauksen jälkeisenä päivänä 5 tai kotiuttamisen yhteydessä sairaalasta (sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin).

Tutkimushenkilöstö kerää kaikki tiedot sen jälkeen, kun PI on kouluttanut kaikkiin protokolliin. Tiedonkeruu sisältää potilastietojen abstraktion, visuaalisen ihon arvioinnin ja SEM-skannerimittaukset. Jokainen on kuvattu alla.

Sähköinen sairauskertomus otetaan pois demografisista tiedoista (sukupuoli, ikä, rotu/etnisyys) ja lääketieteellisistä tiedoista (pituus, paino, painoindeksi, liitännäissairaudet, kuten diabetes, verenpainetauti, perifeerinen verisuonisairaus ja tupakointitila, lääketieteelliset diagnoosit, Braden Asteikko painehaavojen (Braden) pistemäärän ennustamiseen, kaikkien PrI-ennaltaehkäisevien strategioiden käyttö, kuten tukipinnan käyttö, uudelleenasemointiaikataulut), leikkauksen tyyppi, leikkauksen pituus, tärinäkoneiden tai muiden instrumenttien käyttö leikkauksessa, PAR-yksikössä käytetty aika, anestesia käytetty, vasopressorien käyttö leikkauksen aikana, arvioitu verenhukka, leikkauksen aikana tarjottujen nesteiden määrä, verenpaine leikkauksen aikana, American Society of Anesthesiologists fyysisen tilan pisteet ja asiakirjat mahdollisista ihovaurioista, mukaan lukien PrIs, MASD ja kitkahankaumat.

1. helmikuuta 2018 - 31. heinäkuuta 2018 välisenä aikana leikkauksen saaneiden potilaiden potilastietojen retrospektiivinen tarkastelu tehdään kuuden kuukauden takautuvasti UCLA Santa Monican lääketieteellisen keskuksen historiallisen PrI-insidenssin määrittämiseksi. Takautuva sairauskertomusten tarkastelu sisältää edellä mainitut tiedot.

Tutkimushenkilöstön visuaalisen ihonarvioinnin koulutuksessa painotetaan vaiheen 1 PrI:tä ja syväkudosvaurioita (DTI) Tutkimushenkilöstö arvioi ihon terveyden suorilla visuaalisilla arvioinneilla ennen leikkausta tai viikon sisällä leikkauksesta, välittömästi leikkauksen jälkeen PAR-yksikössä, lattialle siirrettynä yksikössä, leikkauksen jälkeisinä päivinä 3 ja 5 tai kotiuttamisesta sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin. Osallistujat sijoitetaan sänkyyn makuuasentoon visuaalista arviointia varten. Arvioidaan kahdeksan anatomista sijaintia: oikea ja vasen rintakehä nännin kohdalla, suoliluun harja ja posket, otsa ja leuka. Ihon värjäytymisen (punoituksen), eryteeman, PrI:n, MASD:n ja kitkahankauksen suhteen arvioidaan. Visuaalisen ihon värjäytymisen alueet tunnustellaan vaalennettaviksi sormipalpaatiolla ja määritellään valkaiseviksi vs. ei-valkaistaviksi. Eryteema luokitellaan vähäiseksi, kohtalaiseksi tai vakavaksi värimuutokseksi. DTI määritellään vakavaksi ihon värimuutokseksi (violetti tai kastanjanruskea vaaleissa ihosävyissä ja musta tai siniharmaa tummissa ihosävyissä) vaalennuksen kanssa tai ilman. Vaiheen 1 PrI määritellään kohtalaiseksi ihon värjäytykseksi (kaikki ihon sävyt) ja ei-vaaleneminen (ei tummat ihon sävyt). Vaihetta 1 vakavammat PrI-taudit luokitellaan käyttämällä EPUAP/NPIAP/PPPIA:n vuoden 2019 vaiheistusjärjestelmää (1) ja arvioidaan Bates-Jensenin haavanarviointityökalulla (BWAT) (32).

SEM-lukemat saadaan puhtaalta, kuivalta iholta suoraan kunkin anatomisen paikan päällä käyttämällä SEM-skanneria (Bruin Biometrics, Los Angeles, CA), kädessä pidettävää ihofaasimittaria, joka vaatii kevyttä ihokosketusta ja antaa SEM-lukemat 3 sekunnissa (alue 0- 7 picoFaradia (pF)) samanaikaisesti visuaalisen ihon arvioinnin kanssa. SEM-skanneri käyttää dielektrisiä parametreja, korkeataajuiset, matalatehoiset 32 ​​kHz:n sähkömagneettiset aallot välitetään elektrodin kautta, joka asetetaan manuaalisesti ihon pinnalle. Ihossa indusoitu sähkökenttä on vuorovaikutuksessa pääasiassa elektrodia lähimpänä olevien vesimolekyylien kanssa vuorovaikutuksen syvyydessä pyöreän elektrodin halkaisijan mukaan (tässä tutkimuksessa 4 mm:n syvyydessä) (19-21). Se osa sähkömagneettisesta energiasta, jota kudosvesi ei absorboi, heijastuu ja mittaa laitteen ja näyttää mittayksikössä. SEM-arvot näytetään picoFaradissa. Laitteen luotettavuudesta on raportoitu aiemmin (33).

Otoksen kuvaamiseen käytetään kuvaavia tilastoja. Chi-neliötä (kategorinen data), t-testejä (jatkuvat tiedot) ja varianssianalyysiä (ANOVA) käytetään tarvittaessa demografisten ja lääketieteellisten tietojen vertaamiseen kahden tutkimusryhmän välillä ja kokonaisnäytteen vertaamiseen retrospektiiviseen historialliseen otokseen.

Sidosten kustannukset kuvataan.