Disminución del daño cutáneo intraoperatorio en cirugías en decúbito prono (P3I)

La prevención de lesiones por presión (PrIs) durante la cirugía es difícil debido a la insensibilidad e inmovilidad del paciente y al posicionamiento necesario para un acceso quirúrgico seguro. Las tasas de lesión por presión adquirida intraoperatoria (IAPI) se informan del 4% al 45% (1). Las tasas de IAPI varían debido a las diferencias en la definición de los PrI, las posiciones quirúrgicas y porque el daño tisular que se produce en la cirugía puede no ser visible inicialmente en la superficie de la piel y el PrI resultante se presenta varios días después de la operación (2,3). La presión sostenida, la deformación y las fuerzas de cizallamiento en los tejidos combinadas con los cambios en el flujo sanguíneo debido a la pérdida de sangre, el uso de vasopresores y anestesia, y los cambios de temperatura presentan factores de riesgo únicos para el desarrollo de PrI durante la cirugía (1). Reducir el daño de PrI durante la cirugía requiere estrategias preventivas para disminuir las fuerzas mecánicas de presión y cizallamiento en los tejidos cargados en las posiciones únicas requeridas para el acceso quirúrgico. En la posición supina para la cirugía, el uso de apósitos de espuma de silicona en el sacro y los talones con dispositivos reductores de presión en la mesa de operaciones han disminuido los IAPI (4, 5).

Se ha demostrado que la posición prono para la cirugía es un factor de riesgo para los IAPI en múltiples estudios (1,2,4,14). Sin embargo, hay datos limitados sobre los IAPI para cirugías en decúbito prono; Luo y sus colegas informaron una incidencia del 4,7 % y Yoshimura et al mostraron una incidencia del 11 % (4,15). La prevención de las IRP en pacientes que se someten a cirugía ortopédica o de columna en posición prona es especialmente desafiante debido al posicionamiento requerido para el acceso quirúrgico y la disponibilidad limitada de superficies de reducción de presión para las mesas de operaciones con posicionador prono (2,15). La cara, el tórax y la cresta ilíaca se cargan en superficies pequeñas de la mesa de operaciones en posición prona. Estas ubicaciones anatómicas tienen tejido blando limitado para la compresión y áreas de superficie pequeñas y, debido a esto, no es posible la distribución de las fuerzas de presión y cizallamiento en un área de superficie grande. Por lo tanto, la intensidad de la presión y la fuerza de cizallamiento sobre estas áreas anatómicas es alta. La fuerza de cizallamiento es particularmente problemática ya que los tejidos cambian debido a las variaciones en el volumen y el flujo sanguíneo, el uso de anestesia y vasopresores y el inicio de la respuesta inflamatoria durante el procedimiento quirúrgico, todo lo cual puede aumentar las fuerzas de cizallamiento en los tejidos (1,2,16). Se ha demostrado que el uso de apósitos de espuma de silicona en la cresta ilíaca y el tórax reduce las IAPI en posición prona para cirugía de columna (15). Más recientemente, se sugirió el uso de apósitos de espuma de silicona para disminuir las IRP en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por COVID-19 que se colocan en decúbito prono para controlar la dificultad respiratoria (17,18). Los problemas con el uso de apósitos de espuma de silicona durante la operación son mantener el apósito en su lugar mientras se coloca para la cirugía antes de la operación, proteger la piel y permitir el movimiento y los cambios en los tejidos durante la operación, y una extracción no traumática segura inmediatamente después de la operación. Una nueva tecnología de apósitos (Mepilex Border Flex® (MBF)) proporciona una mayor adaptabilidad del apósito a la piel con la capacidad del apósito de moverse en todas las direcciones (p. ej., flexibilidad de 360 ​​grados) incluso con movimientos corporales leves mientras se usa una silicona Adhesivo de base que permite una eliminación atraumática.

Los investigadores examinarán el uso de apósitos MBF en el tórax, la cresta ilíaca y la cara (barbilla, mejillas, frente) de pacientes que se someten a cirugía en posición prona mediante un ensayo clínico prospectivo, no aleatorio, antes y después de la intervención. Los objetivos específicos son:

1. Comparar la incidencia de IAPI, eritema y daño cutáneo (p. ej., abrasiones por fricción, daño cutáneo asociado a la humedad [MASD]) de pacientes sometidos a cirugía en posición prona con el uso de cuidados estándar con el uso de apósitos MBF colocados en el tórax, la cresta ilíaca y la cara con el cuidado estándar.
2. Compare los valores de humedad subepidérmica (SEM) (una medida biofísica de cambios tisulares inflamatorios) de pacientes sometidos a cirugía en posición prona con el uso de atención estándar con el uso de apósitos MBF colocados en el tórax, la cresta ilíaca y la cara junto con la atención estándar.
3. Explore las estimaciones de costos para el uso de apósitos MBF colocados en el tórax, la cresta ilíaca y la cara para la cirugía en posición prona.

Se compararán tres medidas de resultado entre los pacientes sometidos a cirugía en decúbito prono con atención estándar (sin apósitos, posicionamiento de reducción de presión en la mesa de operaciones) y aquellos con atención estándar y uso de apósitos MBF colocados en el tórax, la cresta ilíaca y la cara: (1) incidencia de eritema y PrI en ubicaciones anatómicas a partir de la evaluación visual de la piel, (2) incidencia de daño cutáneo asociado a la humedad (MASD) y abrasiones por fricción en ubicaciones anatómicas, y (3) medidas SEM indicativas de daño PrI.

Los investigadores también completarán una revisión retrospectiva de registros médicos de 6 meses de pacientes que se sometieron a cirugías en decúbito prono desde el 1 de febrero de 2018 hasta el 31 de julio de 2018 para determinar una tasa histórica de incidencia en las instalaciones de PrI. Se eligió el año 2018 para evitar cambios asociados a la pandemia de COVID-19.

Los investigadores obtendrán el consentimiento informado por escrito para participar en el estudio directamente de los pacientes que puedan dar su consentimiento informado.

Los participantes serán reclutados de pacientes en los grupos de cirugía ortopédica y neurológica programados para cirugía prona en el Centro Médico UCLA Santa Monica. Los criterios de inclusión de los participantes son mayores de 18 años y capaces de proporcionar un autoconsentimiento informado. Las exclusiones a la participación incluyen menores de 18 años, incapacidad para dar un consentimiento informado y cirugía programada en una posición que no sea boca abajo.

Se prevé que el período de recopilación de datos del estudio sea de 6 meses, 3 meses de evaluaciones de referencia previas a la intervención seguidas de 3 meses de evaluaciones de intervención.

Durante la línea de base previa a la intervención (3 meses), los participantes se someterán a una evaluación visual de la piel y lecturas del escáner SEM en la cara (mentón, mejillas, frente), tórax y cresta ilíaca, realizadas por el personal de investigación, antes de la operación, inmediatamente después de la cirugía en la recuperación postanestésica. Unidad (PAR), al traslado a la unidad de piso, día postoperatorio 3 y día postoperatorio 5 o alta hospitalaria (lo que ocurra primero).

Durante la intervención (3 meses), los participantes se someterán a una evaluación visual de la piel y lecturas de escáner SEM en la cara (mentón, mejillas, frente), tórax y cresta ilíaca, y luego se colocarán vendajes MBF en la cara, el tórax y la ilíaca. Los apósitos MBF se retirarán en la unidad PAR, en el traslado a la unidad de piso, el día 3 y el día 5 del postoperatorio o el alta del hospital (lo que ocurra primero).

El personal de investigación recopilará todos los datos después de recibir capacitación en todos los protocolos por parte del IP. La recopilación de datos incluye la extracción de registros médicos, evaluaciones visuales de la piel y medidas de SEM Scanner. Cada uno se describe a continuación.

La historia clínica electrónica se extraerá de los datos demográficos (género, edad, raza/etnicidad) y datos médicos (altura, peso, índice de masa corporal, comorbilidades como diabetes, hipertensión, enfermedad vascular periférica y tabaquismo, diagnósticos médicos, Braden Escala para predecir la puntuación de úlceras por presión (Braden), uso de cualquier estrategia preventiva PrI, como uso de superficie de apoyo, horarios de reposicionamiento), tipo de cirugía, duración de la cirugía, uso de máquinas vibratorias u otros instrumentos en la cirugía, tiempo en la unidad PAR, anestesia vasopresores utilizados, uso de vasopresores durante la cirugía, pérdida de sangre estimada, volumen de líquidos suministrados durante la cirugía, presión arterial durante la cirugía, puntaje del estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y documentación de cualquier daño en la piel, incluidos PrI, MASD y abrasiones por fricción.

Se realizará una revisión retrospectiva de registros médicos de 6 meses de pacientes que se sometieron a una cirugía en decúbito prono entre el 1 de febrero de 2018 y el 31 de julio de 2018 para determinar la incidencia histórica de IRP para el Centro Médico de UCLA Santa Mónica. La revisión retrospectiva de la historia clínica incluirá datos como se indicó anteriormente.

La capacitación en evaluación visual de la piel del personal de investigación hará hincapié en las lesiones de tejido profundo (DTI) y en la etapa 1 de PrI. El personal de investigación evaluará la salud de la piel a través de evaluaciones visuales directas antes de la operación o dentro de 1 semana de la cirugía programada, inmediatamente después de la cirugía en la unidad PAR, en el traslado al piso. unidad, días postoperatorios 3 y 5 o alta, lo que ocurra primero. Los participantes se colocarán en la cama en posición supina para evaluaciones visuales. Se evaluarán ocho ubicaciones anatómicas: tórax derecho e izquierdo en la línea del pezón, cresta ilíaca y mejillas, frente media y mentón. Se evaluará la piel en busca de decoloración (enrojecimiento), eritema, PrI, MASD y abrasión por fricción. Las áreas de decoloración visual de la piel se palparán para palidecer mediante palpación digital y se definirán como blanqueables versus no blanqueables. El eritema se clasificará como decoloración mínima, moderada o severa. La DTI se definirá como una decoloración grave de la piel (púrpura o granate en tonos de piel claros y de negro a gris azulado en tonos de piel oscuros) con o sin palidez. Los PrI de etapa 1 se definirán como decoloración moderada de la piel (todos los tonos de piel), sin palidez (tonos de piel no oscuros). Los PrI más graves que la etapa 1 se clasificarán utilizando el sistema de estadificación de 2019 de EPUAP/NPIAP/PPPIA (1) y se evaluarán utilizando la Herramienta de evaluación de heridas de Bates-Jensen (BWAT) (32).

Las lecturas de SEM se obtendrán sobre la piel limpia y seca directamente sobre cada ubicación anatómica utilizando el escáner SEM (Bruin Biometrics, Los Ángeles, CA), un medidor de fase dérmico portátil que requiere un toque ligero en la piel y proporciona lecturas SEM en 3 segundos (rango 0- 7 picofaradios (pF)) simultáneamente con las evaluaciones cutáneas visuales. El escáner SEM utiliza parámetros dieléctricos, ondas electromagnéticas de alta frecuencia y baja potencia de 32 kHz que se transmiten a través de un electrodo que se coloca manualmente en la superficie de la piel. En la piel, el campo eléctrico inducido interactúa principalmente con las moléculas de agua más cercanas al electrodo con una profundidad de interacción que depende del diámetro del electrodo circular (en este estudio a una profundidad de 4 mm) (19-21). La porción de la energía electromagnética que no es absorbida por el agua tisular es reflejada y medida por el dispositivo y mostrada en la unidad de medida. Los valores SEM se muestran en picofaradios. La confiabilidad del dispositivo ha sido reportada previamente (33).

Se utilizarán estadísticas descriptivas para describir la muestra. Se usarán chi cuadrado (datos categóricos), pruebas t (datos continuos) y análisis de varianza (ANOVA) según corresponda para comparar datos demográficos y médicos entre los dos grupos de estudio y para comparar la muestra total con la muestra histórica retrospectiva.

Se describirán los costos de los apósitos.