Diminution des dommages cutanés peropératoires dans les chirurgies en position couchée (P3I)

La prévention des lésions de pression (PrI) pendant la chirurgie est difficile en raison de l'insensibilité et de l'immobilité du patient et du positionnement nécessaire pour un accès chirurgical sûr. Les taux d'escarres acquises peropératoires (IAPI) sont de 4 % à 45 % (1). Les taux d'IAPI varient en raison des différences dans la définition des PrI, des positions chirurgicales et parce que les lésions tissulaires qui se produisent lors d'une intervention chirurgicale peuvent ne pas être visibles initialement sur la surface de la peau, la PrI résultante se présentant plusieurs jours après l'opération (2,3). La pression, la déformation et les forces de cisaillement soutenues sur les tissus, combinées aux modifications du flux sanguin dues à la perte de sang, à l'utilisation de vasopresseurs et d'anesthésie, et aux changements de température, présentent des facteurs de risque uniques pour le développement de PrI pendant la chirurgie (1). La réduction des dommages PrI pendant la chirurgie nécessite des stratégies préventives pour diminuer les forces mécaniques de pression et de cisaillement sur les tissus chargés dans les positions uniques requises pour l'accès chirurgical. En position couchée pour la chirurgie, l'utilisation de pansements en mousse de silicone sur le sacrum et les talons avec des dispositifs de réduction de pression sur la table d'opération a diminué les IAPI (4, 5).

La position ventrale pour la chirurgie s'est avérée être un facteur de risque pour les IAPI dans plusieurs études (1,2,4,14). Pourtant, il existe des données limitées sur les IAPI pour les chirurgies en position couchée avec Luo et ses collègues rapportant une incidence de 4,7 % et Yoshimura et al montrant une incidence de 11 % (4,15). La prévention des PrI chez les patients subissant une chirurgie rachidienne ou orthopédique en position ventrale est particulièrement difficile en raison du positionnement requis pour l'accès chirurgical et de la disponibilité limitée des surfaces de réduction de pression pour les tables d'opération à positionneur ventral (2,15). Le visage, la poitrine et la crête iliaque sont tous chargés sur de petites surfaces de table d'opération en position couchée. Ces emplacements anatomiques ont des tissus mous limités pour la compression et de petites surfaces et de ce fait, la répartition des forces de pression et de cisaillement sur une grande surface n'est pas possible. Ainsi, l'intensité de la pression et de la force de cisaillement sur ces zones anatomiques est élevée. La force de cisaillement est particulièrement problématique car les tissus changent en raison des variations du volume et du débit sanguins, de l'utilisation de l'anesthésie et des vasopresseurs et de l'initiation de la réponse inflammatoire pendant l'intervention chirurgicale, ce qui peut augmenter les forces de cisaillement sur les tissus (1,2,16). Il a été démontré que l'utilisation de pansements en mousse de silicone sur la crête iliaque et la poitrine réduit les IAPI en position ventrale pour la chirurgie de la colonne vertébrale (15). Plus récemment, l'utilisation de pansements en mousse de silicone a été suggérée pour réduire les PrI chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) de COVID-19 qui sont placés en position couchée pour gérer la détresse respiratoire (17,18). Les problèmes liés à l'utilisation de pansements en mousse de silicone en peropératoire sont de maintenir le pansement en place tout en le positionnant pour la chirurgie en préopératoire, de protéger la peau et de permettre le mouvement et les changements dans les tissus en peropératoire, et un retrait sûr et non traumatique immédiatement après l'opération. Une nouvelle technologie de pansement (Mepilex Border Flex® (MBF)) offre une conformabilité accrue du pansement à la peau avec la capacité du pansement de se déplacer dans toutes les directions (par exemple, une flexibilité à 360 degrés) avec même de légers mouvements du corps tout en utilisant un silicone à base d'adhésif permettant un retrait atraumatique.

Les chercheurs examineront l'utilisation des pansements MBF sur la poitrine, la crête iliaque et le visage (menton, joues, front) des patients subissant une intervention chirurgicale en décubitus ventral à l'aide d'un essai clinique prospectif non randomisé pré/post-intervention. Les objectifs spécifiques sont de :

1. Comparer l'IAPI, l'érythème et les lésions cutanées (par exemple, les abrasions par friction, les lésions cutanées associées à l'humidité (MASD)) des patients subissant une intervention chirurgicale en décubitus ventral avec l'utilisation de soins standard à l'utilisation de pansements MBF placés sur la poitrine, la crête iliaque et le visage avec des soins standards.
2. Comparez les valeurs d'humidité sous-épidermique (SEM) (une mesure biophysique des modifications tissulaires inflammatoires) des patients subissant une intervention chirurgicale en décubitus ventral avec l'utilisation de soins standard à l'utilisation de pansements MBF placés sur la poitrine, la crête iliaque et le visage avec des soins standard.
3. Explorez les estimations de coûts pour l'utilisation de pansements MBF placés sur la poitrine, la crête iliaque et le visage pour une intervention chirurgicale en décubitus ventral.

Trois mesures de résultats seront comparées entre les patients subissant une chirurgie ventrale avec des soins standard (pas de pansements, positionnement de la réduction de pression sur la table d'opération) et ceux avec des soins standard et l'utilisation de pansements MBF placés sur la poitrine, la crête iliaque et le visage : (1) incidence d'érythème et de PrIs sur les emplacements anatomiques à partir d'une évaluation visuelle de la peau, (2) l'incidence des lésions cutanées associées à l'humidité (MASD) et des abrasions par friction sur les emplacements anatomiques, et (3) les mesures SEM indiquant les dommages PrI.

Les enquêteurs effectueront également un examen rétrospectif des dossiers médicaux de 6 mois des patients ayant subi des chirurgies en décubitus ventral du 1er février 2018 au 31 juillet 2018 afin de déterminer un taux d'incidence historique de l'établissement PrI. L'année 2018 a été choisie pour éviter les changements associés à la pandémie de COVID-19.

Les investigateurs obtiendront un consentement éclairé écrit pour participer à l'étude directement auprès des patients qui sont en mesure de fournir un consentement éclairé.

Les participants seront recrutés parmi les patients des groupes de chirurgie neurologique et orthopédique prévus pour une chirurgie sur le ventre UCLA Santa Monica Medical Center. Les critères d'inclusion des participants sont âgés de plus de 18 ans et capables de fournir un consentement éclairé. Les exclusions de participation incluent moins de 18 ans, l'incapacité de fournir un consentement éclairé et une intervention chirurgicale prévue dans une position autre que la position couchée.

La période de collecte des données de l'étude devrait être de 6 mois, 3 mois d'évaluations de base avant l'intervention suivis de 3 mois d'évaluations d'intervention.

Au cours de la période de référence avant l'intervention (3 mois), les participants subiront une évaluation visuelle de la peau et des lectures du scanner SEM au niveau du visage (menton, joues, front), de la poitrine et de la crête iliaque, menées par le personnel de recherche, avant l'opération, immédiatement après la chirurgie dans la récupération post-anesthésie (PAR) Unité, lors du transfert à l'unité d'étage, jour postopératoire 3 et jour postopératoire 5 ou sortie de l'hôpital (selon la première éventualité).

Pendant l'intervention (3 mois), les participants subiront une évaluation visuelle de la peau et des lectures du scanner SEM au niveau du visage (menton, joues, front), de la poitrine et de la crête iliaque, puis la mise en place de pansements MBF sur le visage, la poitrine et l'iliaque. Les pansements MBF seront retirés dans l'unité PAR, lors du transfert vers l'unité d'étage, le jour postopératoire 3 et le jour postopératoire 5 ou la sortie de l'hôpital (selon la première éventualité).

Le personnel de recherche recueillera toutes les données après avoir été formé à tous les protocoles par le PI. La collecte de données comprend l'abstraction des dossiers médicaux, les évaluations visuelles de la peau et les mesures du scanner SEM. Chacun est décrit ci-dessous.

Le dossier médical électronique sera extrait des données démographiques (sexe, âge, race/ethnicité) et des données médicales (taille, poids, indice de masse corporelle, comorbidités telles que le diabète, l'hypertension, les maladies vasculaires périphériques et le tabagisme, les diagnostics médicaux, Braden Échelle de prédiction du score des escarres (Braden), utilisation de toute stratégie préventive PrI telle que l'utilisation d'une surface de support, les horaires de repositionnement), type de chirurgie, durée de la chirurgie, utilisation de machines à vibration ou d'autres instruments en chirurgie, durée de l'unité PAR, anesthésie utilisé, utilisation de vasopresseurs pendant la chirurgie, perte de sang estimée, volume de liquides fournis pendant la chirurgie, tension artérielle pendant la chirurgie, score de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists et documentation de tout dommage cutané, y compris PrIs, MASD et abrasions par friction.

Un examen rétrospectif des dossiers médicaux de 6 mois des patients ayant subi une intervention chirurgicale en décubitus ventral entre le 1er février 2018 et le 31 juillet 2018 sera effectué pour déterminer l'incidence historique de la PrI pour le centre médical UCLA Santa Monica. L'examen rétrospectif du dossier médical comprendra les données indiquées ci-dessus.

La formation à l'évaluation visuelle de la peau du personnel de recherche mettra l'accent sur les PrI de stade 1 et les lésions des tissus profonds (DTI) Le personnel de recherche évaluera la santé de la peau par des évaluations visuelles directes avant l'opération ou dans la semaine suivant la chirurgie programmée, immédiatement après la chirurgie dans l'unité PAR, lors du transfert au sol l'unité, les jours postopératoires 3 et 5 ou la sortie, selon la première éventualité. Les participants seront placés au lit en position couchée pour des évaluations visuelles. Huit emplacements anatomiques seront évalués : la poitrine droite et gauche à la ligne du mamelon, la crête iliaque et les joues, le milieu du front et le menton. La peau sera évaluée pour décoloration (rougeur), érythème, PrI, MASD et abrasion par friction. Les zones de décoloration visuelle de la peau seront palpées pour le blanchiment à l'aide d'une palpation au doigt et définies comme blanchissables par rapport à non blanchissables. L'érythème sera classé comme une décoloration minimale, modérée ou sévère. Le DTI sera défini comme une décoloration sévère de la peau (violet ou marron dans les tons de peau clairs et noir à bleu-gris dans les tons de peau foncés) avec ou sans blanchiment. Les PrI de stade 1 seront définies comme une décoloration modérée de la peau (tous les tons de peau), avec non-blanchiment (tons de peau non foncés). Les PrI plus sévères que le stade 1 seront classés à l'aide du système de stadification 2019 de l'EPUAP/NPIAP/PPPIA (1) et évalués à l'aide de l'outil d'évaluation des plaies Bates-Jensen (BWAT) (32).

Les lectures SEM seront obtenues sur une peau propre et sèche directement sur chaque emplacement anatomique à l'aide du scanner SEM (Bruin Biometrics, Los Angeles, CA), un compteur de phase dermique portable qui nécessite un léger contact avec la peau et fournit des lectures SEM en 3 secondes (gamme 0- 7 picoFarads (pF)) en même temps que les évaluations visuelles de la peau. Le scanner SEM utilise des paramètres diélectriques, des ondes électromagnétiques haute fréquence de faible puissance de 32 kHz sont transmises via une électrode qui est placée manuellement sur la surface de la peau. Dans la peau, le champ électrique induit interagit principalement avec les molécules d'eau les plus proches de l'électrode avec une profondeur d'interaction dépendant du diamètre de l'électrode circulaire (dans cette étude à une profondeur de 4 mm) (19-21). La partie de l'énergie électromagnétique qui n'est pas absorbée par l'eau des tissus est réfléchie et mesurée par l'appareil et affichée dans l'unité de mesure. Les valeurs SEM sont affichées en picoFarads. La fiabilité de l'appareil a déjà été rapportée (33).

Des statistiques descriptives seront utilisées pour décrire l'échantillon. Le chi carré (données catégorielles), les tests t (données continues) et l'analyse de la variance (ANOVA) seront utilisés selon le cas pour comparer les données démographiques et médicales entre les deux groupes d'étude et pour comparer l'échantillon total à l'échantillon historique rétrospectif.

Les coûts des pansements seront décrits.