Diminuzione del danno cutaneo intraoperatorio negli interventi chirurgici in posizione prona (P3I)

Prevenire lo sviluppo di lesioni da decubito (PrIs) durante l'intervento chirurgico è difficile a causa dell'insensibilità e dell'immobilità del paziente e del posizionamento necessario per un accesso chirurgico sicuro. I tassi di lesioni da pressione acquisita intraoperatoria (IAPI) sono riportati dal 4% al 45% (1). I tassi di IAPI variano a causa delle differenze nella definizione dei PrI, delle posizioni chirurgiche e perché il danno tissutale che si verifica in chirurgia potrebbe non essere inizialmente visibile sulla superficie della pelle con il PrI risultante che si presenta diversi giorni dopo l'intervento (2,3). La pressione sostenuta, la deformazione e le forze di taglio sui tessuti combinate con i cambiamenti nel flusso sanguigno dovuti alla perdita di sangue, all'uso di vasopressori e anestesia e ai cambiamenti di temperatura presentano fattori di rischio unici per lo sviluppo di PrI durante l'intervento chirurgico (1). La riduzione del danno PrI durante l'intervento chirurgico richiede strategie preventive per diminuire le forze meccaniche di pressione e taglio sui tessuti caricati nelle posizioni uniche richieste per l'accesso chirurgico. Nella posizione supina per la chirurgia, l'uso di medicazioni in schiuma di silicone sull'osso sacro e sui talloni con dispositivi di riduzione della pressione sul tavolo operatorio hanno diminuito le IAPI (4, 5).

La posizione prona per la chirurgia ha dimostrato di essere un fattore di rischio per IAPI in più studi (1,2,4,14). Tuttavia, ci sono dati limitati sulle IAPI per gli interventi chirurgici in posizione prona con Luo e colleghi che riportano un'incidenza del 4,7% e Yoshimura et al che mostrano un'incidenza dell'11% (4,15). La prevenzione delle PrI tra i pazienti sottoposti a chirurgia spinale o ortopedica in posizione prona è particolarmente impegnativa a causa del posizionamento richiesto per l'accesso chirurgico e della limitata disponibilità di superfici di riduzione della pressione per i tavoli operatori del posizionatore prono (2,15). Il viso, il torace e la cresta iliaca sono tutti caricati su piccole superfici del tavolo operatorio in posizione prona. Queste posizioni anatomiche hanno tessuti molli limitati per la compressione e piccole aree superficiali e per questo motivo non è possibile distribuire la pressione e le forze di taglio su un'ampia area superficiale. Pertanto, l'intensità della pressione e della forza di taglio su queste aree anatomiche è elevata. La forza di taglio è particolarmente problematica poiché i tessuti cambiano a causa delle variazioni del volume e del flusso sanguigno, dell'anestesia e dell'uso di vasopressori e dell'inizio della risposta infiammatoria durante la procedura chirurgica, tutti fattori che possono aumentare le forze di taglio sui tessuti (1,2,16). È stato dimostrato che l'uso di medicazioni in schiuma di silicone sulla cresta iliaca e sul torace riduce le IAPI in posizione prona per la chirurgia spinale (15). Più recentemente, è stato suggerito l'uso di medicazioni in schiuma di silicone per ridurre il PrI nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) da COVID-19 che sono posti in posizione prona per gestire il distress respiratorio (17,18). I problemi con l'uso intraoperatorio di medicazioni in schiuma di silicone sono mantenere la medicazione in posizione durante il posizionamento per l'intervento chirurgico prima dell'intervento, proteggere la pelle e consentire il movimento e i cambiamenti nei tessuti durante l'intervento e la rimozione non traumatica sicura immediatamente dopo l'intervento. Una nuova tecnologia di medicazione (Mepilex Border Flex® (MBF)) fornisce una maggiore conformabilità della medicazione alla pelle con la capacità della medicazione di muoversi in tutte le direzioni (ad es. flessibilità a 360 gradi) anche con leggeri movimenti del corpo mentre si utilizza un silicone a base di adesivo che consente la rimozione atraumatica.

Gli investigatori esamineranno l'uso di medicazioni MBF sul torace, sulla cresta iliaca e sul viso (mento, guance, fronte) di pazienti sottoposti a intervento chirurgico in posizione prona utilizzando uno studio clinico prospettico, non randomizzato pre/post-intervento. Gli obiettivi specifici sono quelli di:

1. Confrontare l'incidenza di IAPI, eritema e danno cutaneo (ad es. abrasioni da attrito, danno cutaneo associato all'umidità (MASD)) dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in posizione prona con l'uso di cure standard rispetto all'uso di medicazioni MBF posizionate su torace, cresta iliaca e viso con cure standard.
2. Confronta i valori di umidità subepidermica (SEM) (una misura biofisica dei cambiamenti del tessuto infiammatorio) dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in posizione prona con l'uso di cure standard con l'uso di medicazioni MBF posizionate sul torace, sulla cresta iliaca e sul viso insieme alle cure standard.
3. Esplora le stime dei costi per l'uso di medicazioni MBF posizionate su torace, cresta iliaca e viso per interventi chirurgici in posizione prona.

Verranno confrontate tre misure di esito tra i pazienti sottoposti a chirurgia prona con cure standard (nessuna medicazione, posizionamento di riduzione della pressione sul tavolo operatorio) e quelli con cure standard e uso di medicazioni MBF posizionate su torace, cresta iliaca e viso: (1) incidenza di eritema e PrI su sedi anatomiche dalla valutazione visiva della pelle, (2) incidenza di danno cutaneo associato all'umidità (MASD) e abrasioni da attrito su posizioni anatomiche e (3) misure SEM indicative di danno PrI.

Gli investigatori completeranno anche una revisione retrospettiva della cartella clinica di 6 mesi dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in posizione prona dal 1° febbraio 2018 al 31 luglio 2018 per determinare un tasso di incidenza storico della struttura PrI. L'anno 2018 è stato scelto per evitare cambiamenti associati alla pandemia di COVID-19.

Gli investigatori otterranno il consenso informato scritto per partecipare allo studio direttamente dai pazienti che sono in grado di fornire il consenso informato.

I partecipanti saranno reclutati da pazienti nei gruppi di chirurgia neurologica e ortopedica programmati per chirurgia prona UCLA Santa Monica Medical Center. I criteri di inclusione dei partecipanti hanno più di 18 anni e sono in grado di fornire un consenso informato. Le esclusioni dalla partecipazione includono meno di 18 anni, incapacità di fornire il consenso informato e programmato per un intervento chirurgico in una posizione diversa dalla posizione prona.

Si prevede che il periodo di raccolta dei dati dello studio sarà di 6 mesi, 3 mesi di valutazioni di riferimento pre-intervento seguiti da 3 mesi di valutazioni di intervento.

Durante la linea di base pre-intervento (3 mesi) i partecipanti saranno sottoposti a valutazione visiva della pelle e letture dello scanner SEM su viso (mento, guance, fronte), torace e cresta iliaca, condotte dal personale di ricerca, prima dell'intervento, immediatamente dopo l'intervento chirurgico nel recupero post anestesia (PAR) Unità, al trasferimento all'unità di piano, giorno 3 post-operatorio e giorno 5 post-operatorio o dimissione dall'ospedale (a seconda di quale evento si verifica per primo).

Durante l'intervento (3 mesi) i partecipanti saranno sottoposti a valutazione visiva della pelle e letture dello scanner SEM su viso (mento, guance, fronte), torace e cresta iliaca, quindi posizionamento di medicazioni MBF su viso, torace e iliaco. Le medicazioni MBF verranno rimosse nell'unità PAR, al momento del trasferimento all'unità di pavimento, il giorno 3 post-operatorio e il giorno 5 post-operatorio o la dimissione dall'ospedale (a seconda di quale evento si verifichi per primo).

Il personale di ricerca raccoglierà tutti i dati dopo la formazione in tutti i protocolli da parte del PI. La raccolta dei dati include l'astrazione delle cartelle cliniche, le valutazioni visive della pelle e le misure dello scanner SEM. Ognuno è descritto di seguito.

La cartella clinica elettronica sarà estratta per dati demografici (sesso, età, razza/etnia) e dati medici (altezza, peso, indice di massa corporea, comorbilità come diabete, ipertensione, vasculopatie periferiche e, fumo, diagnosi mediche, Braden Scala per la previsione del punteggio delle piaghe da decubito (Braden), uso di qualsiasi strategia preventiva PrI come uso della superficie di supporto, programmi di riposizionamento), tipo di intervento chirurgico, durata dell'intervento chirurgico, uso di macchine a vibrazione o altri strumenti in chirurgia, durata del tempo in unità PAR, anestesia utilizzato, uso di vasopressori durante l'intervento chirurgico, perdita di sangue stimata, volume di liquidi forniti durante l'intervento chirurgico, pressione sanguigna durante l'intervento chirurgico, punteggio dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists e documentazione di qualsiasi danno cutaneo inclusi PrIs, MASD e abrasioni da attrito.

Verrà effettuata una revisione retrospettiva della cartella clinica di 6 mesi dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in posizione prona tra il 1° febbraio 2018 e il 31 luglio 2018 per determinare l'incidenza storica di PrI per l'UCLA Santa Monica Medical Center. La revisione retrospettiva della cartella clinica includerà i dati come indicato sopra.

La formazione sulla valutazione visiva della pelle del personale di ricerca enfatizzerà la fase 1 PrI e la lesione dei tessuti profondi (DTI) Il personale di ricerca valuterà la salute della pelle attraverso valutazioni visive dirette prima dell'intervento o entro 1 settimana dall'intervento programmato, immediatamente dopo l'intervento chirurgico nell'unità PAR, al momento del trasferimento al pavimento unità, giorni post-operatori 3 e 5 o dimissione a seconda di quale evento si verifichi per primo. I partecipanti saranno posizionati a letto in posizione supina per le valutazioni visive. Verranno valutate otto posizioni anatomiche: torace destro e sinistro alla linea del capezzolo, cresta iliaca e guance, metà fronte e mento. La pelle sarà valutata per scolorimento (arrossamento), eritema, PrI, MASD e abrasione da attrito. Le aree di decolorazione visiva della pelle saranno palpate per sbiancabilità utilizzando la palpazione delle dita e definite come sbiancabili rispetto a non sbiancabili. L'eritema sarà classificato come decolorazione minima, moderata o grave. Il DTI sarà definito come una grave decolorazione della pelle (viola o marrone nelle tonalità della pelle chiara e dal nero al blu-grigio nelle tonalità della pelle scura) con o senza sbiancamento. I PrI di stadio 1 saranno definiti come decolorazione della pelle moderata (tutte le tonalità della pelle), con non sbiancamento (tonalità della pelle non scure). I PrI più gravi dello stadio 1 saranno classificati utilizzando il sistema di stadiazione 2019 di EPUAP/NPIAP/PPPIA (1) e valutati utilizzando il Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) (32).

Le letture SEM saranno ottenute su pelle asciutta e pulita direttamente su ciascuna posizione anatomica utilizzando lo scanner SEM (Bruin Biometrics, Los Angeles, CA), un misuratore di fase dermico portatile che richiede un leggero tocco della pelle e fornisce letture SEM in 3 secondi (intervallo 0- 7 picoFarad (pF)) in concomitanza con le valutazioni cutanee visive. Lo scanner SEM utilizza parametri dielettrici, onde elettromagnetiche ad alta frequenza a bassa potenza di 32 kHz vengono trasmesse tramite un elettrodo che viene posizionato manualmente sulla superficie della pelle. Nella pelle, il campo elettrico indotto interagisce principalmente con le molecole d'acqua più vicine all'elettrodo con profondità di interazione dipendente dal diametro dell'elettrodo circolare (in questo studio a una profondità di 4 mm) (19-21). La parte dell'energia elettromagnetica che non viene assorbita dall'acqua tissutale viene riflessa e misurata dal dispositivo e visualizzata nell'unità di misurazione. I valori SEM sono visualizzati in picoFarad. L'affidabilità del dispositivo è stata segnalata in precedenza (33).

Le statistiche descrittive saranno utilizzate per descrivere il campione. Chi quadrato (dati categorici), t-test (dati continui) e Analisi della varianza (ANOVA) saranno utilizzati a seconda dei casi per confrontare i dati demografici e medici tra i due gruppi di studio e per confrontare il campione totale con il campione storico retrospettivo.

Verranno descritti i costi delle medicazioni.