Apneinen intubaatio Kriittisesti sairaat lapset (Penguin)

Satunnaistettu kontrolloitu monikeskustutkimus sveitsiläisissä lasten teho-osastoilla, satunnaistettu 3 ryhmään: 1) normaali hoito tavanomaisella esihapetuksella pussi-naamioventilaatiolla vs 2) tavanomainen esihapetus pussi-naamioventilaatiolla ja apneinen hapetus matalavirtauksella hengitetyn hapen happifraktiolla ( FiO2) 100 % 0,2 l/kg/min vs 3) perinteinen esihapetus pussi-naamioventilaatiolla ja apneinen hapetus THRIVE FiO2:lla 100 % 2 l/kg/min.

Kelpoiset lapset, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, valmistellaan suun kautta tapahtuvaa intubaatiota varten kunkin NICU:n/PICU:n standarditoimintamenettelyn (SOP) mukaisesti. SpO2-, syke-, invasiiviset tai ei-invasiiviset verenpainearvot on tallennettava jatkuvasti (invasiivisia jatkuvasti ja ei-invasiivisia ajoittain 2 minuutin ja 30 sekunnin välein), kun päätös intubaatiosta on tehty. Suljettu satunnaistamista varten oleva kirjekuori avataan sitten. Kaikki potilaat on intuboitava suun kautta. Induktio tehdään lapsen kliinisten tarpeiden mukaan. Kaikki lapset intuboidaan käyttämällä C-MAC-videolaryngoskooppia Miller- tai Macintosh-terillä (Karl Storz, Tuttlingen, Saksa) ikään.

Ennen oraalista intubaatiota suoritetaan esihapetus 2 minuutin ajan tutkimuspaikalla tavallisesti käytetyllä kasvomaskilla, jonka FiO2 on 1,0 ja virtausnopeudet 6-10 l/min kaikissa ryhmissä. Induktion jälkeen kaikki potilaat halvaantuvat ikään sopivalla annoksella lihasrelaksanttia apnean varmistamiseksi. Neuromuskulaarisen salpaajan annos ja anestesian syvyys on sovitettava kliinisten parametrien, kuten puuttuvien reaktioiden leuan työntövoiman ja normokardian mukaan. Kaikissa ryhmissä jatketaan induktion jälkeen pussi-naamioventilaatiota 100 % hapella ja virtausnopeuksilla 6-10 Lmin-1 noin 45-60 sekuntia, kunnes apnea ilmaantuu. Sen jälkeen pussi-naamioventilaatio lopetetaan ja yksi kolmesta tutkimustoimenpiteestä suoritetaan satunnaistuksen mukaisesti:

Kontrolliryhmä: Kun apnea alkaa, syvä laryngoskoopia ja endotrakeaalinen oraalinen intubaatio suoritetaan ilman apneista hapetusta.

Interventioryhmä - korkea virtaus: Ennen laryngoskoopin käyttöönottoa aloitetaan apneinen hapetus korkean virtauksen nenäkanyylin virtausnopeudella 2L/kg/min käyttäen OptiFlow-järjestelmää FiO2:lla 1,0. THRIVE-laryngoskoopian aloittamisen jälkeen suoritetaan henkitorven oraalinen intubaatio.

Interventioryhmä – matala virtaus: Ennen laryngoskoopin käyttöönottoa matalavirtaushappi (0,2 l/kg/min) tapahtuu tavanomaisen vastasyntyneen nenäkanyylin kautta (Intersurgical, Wokingham, Berkshire, Yhdistynyt kuningaskunta). Matalavirtauksen happilaryngoskoopian ja henkitorven suun intubaatio aloitetaan.

Toimenpiteen päätteeksi on tehtävä rintakehän röntgenkuvaus, joka on rutiinimenettely, jotta varmistetaan endotrakeaaliputken (ETT) sijainti ja suljetaan pois ilmarinta.

Tutkimuksen lopetuskriteerit ovat onnistunut intubaatio tai "ei voi intuboida, ei voi hapettaa" -hätätilanteen esiintyminen. Yhteensä voidaan suorittaa enintään 4 intubaatioyritystä. Viimeisen intubaatioyrityksen tekee huoneen kokenein lääkäri. Muita laitteita, kuten mandriini, bougie jne., voidaan käyttää missä tahansa intubaatioprosessin vaiheessa. Jos intubaatio ei onnistu, noudatetaan vaikeaa hengitystiealgoritmia ja asetetaan supraglottinen hengitystielaite (SAD). Epäonnistunut intubaatio, joka vaatii SAD:n, johtaa tutkimuksen välittömään lopettamiseen. Laitteen toimintahäiriö (esim. HFNC, C-MAC VL) johtaa tutkimuksen keskeyttämiseen. Odottamattoman vaikean intuboinnin sattuessa noudatetaan vaikeiden hengitysteiden algoritmia.

Interventioryhmä - Suuri virtaus: High-flow nenäkanyylin happea 2L/kg/min Fisher&Paykelin OptiFlow-järjestelmällä ja hapen sisäänhengityskonsentraatiolla FiO2 1,0; mahdollistaa apneisen hapetuksen laryngoskoopian aikana.

Kuvassa nenäpiikit korkeavirtaushappia varten. Interventioryhmä - Matala virtaus: Matalavirtaushappi (100 %, 0,2 l/kg/min) tavanomaisen vastasyntyneen nenäkanyylin kautta (Intersurgical, Wokingham, Berkshire, Yhdistynyt kuningaskunta), mikä mahdollistaa apneisen hapetuksen laryngoskopian aikana.

Perinteinen hoitostandardi esihapetuksella kasvonaamion kanssa, jonka FiO2 on 1,0, minkä jälkeen pussimaskin ventilaatio induktion jälkeen ennen oraalista intubaatiota ilman apneista hapetusta.

Tutkijoihin kuuluu 210 potilasta, 70 per ryhmä. Olettaen, että kontrolliryhmän desaturaatioaste on 40 % ja desaturaatioaste enintään 15 % matalavirtaushapella ja HFNC:llä, tavoitteena 80 % teho ja asetettaessa alfa-tasoksi 0,025, tutkijat tarvitsisivat n = 56 potilasta. ryhmää kohden. Joidenkin keskeytysten huomioon ottaen he pyrkivät ottamaan mukaan n=70 potilasta ryhmää kohden, eli yhteensä n=210 potilasta.

Tämän protokollan pilottitutkimuksissa ja äskettäin julkaistuissa tiedoissa havaittiin 10 %:n maksimidesaturaatio intuboinnin aikana molemmissa hoitomuodoissa.

Kahden interventioryhmän välinen desaturaatioasteen ero analysoidaan ei-alempiarvoisuuden suhteen.

Olettaen, että desaturaatioaste on 85 % HFNC:llä ja desaturaatioaste 85 % matalavirtaushapella, tavoitteena on 80 %:n teho ja asetettaessa alfa-tasoksi 0,025 (yksipuolinen ei-alempi koe). 17 %:n alemmuusrajalla tutkijat tarvitsisivat n=70 potilasta ryhmää kohden.