Antikoagulaatiostrategiat laskimolaskimon ECMO:n aikana (SAFE-ECMO)

Kehonulkoisen kalvohapetuksen (ECMO) aloittamisesta lähtien on käytetty kohtalaisen intensiteetin titrattua antikoagulaatiota estämään kliinisesti haitallista tromboemboliaa ja tromboottisia mekaanisia komplikaatioita. Tromboembolisten tapahtumien vaikutus kliinisiin tuloksiin laskimolaskimoiden (V-V) ekstrakorporaalisen kalvohapetuksen (ECMO) aikana on kuitenkin epäselvä, ja verenvuotoon liittyvät komplikaatiot ovat yleisiä ja liittyvät lisääntyneeseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Nämä havainnot ovat saaneet monet asiantuntijat ehdottamaan, että antikoagulaatiostrategiat V-V ECMO:n aikana tulisi arvioida uudelleen.

Kriittinen sairaus liittyy yleensä sekä koagulopatiaan että heikentyneeseen hemostaasiin. Näitä ongelmia pahentaa ECMO:n aikana keinotekoinen rajapinta veren ja piirikomponenttien ei-biologisen pinnan välillä, mikä johtaa hyytymisjärjestelmän aktivoitumiseen, kuluttavaan trombosytopeniaan, fibrinolyysiin ja trombiinin muodostumiseen. Pelkästään veren komponentteihin kohdistuva stressi ECMO:n aikana johtaa myös suurimolekyylipainoisten von Willebrandin multimeerien tuhoutumiseen, mikä keskeyttää primaarisen hemostaasin.

Sekä verenvuoto että tromboembolia ovat yleisiä komplikaatioita ECMO:n aikana. Verenvuototapahtumiin on liitetty huonoja kliinisiä tuloksia, mikä todennäköisesti johtuu kallonsisäisen verenvuodon lisääntymisestä ECMO:n aikana. Leikkauksensisäisen kardiopulmonaalisen ohituksen ja venovaltimoiden (V-A) ECMO:n aikana iskeemiset aivohalvaukset ovat yleinen ja mahdollisesti tappava komplikaatio. V-V ECMO:n aikana suurin osa tromboembolisista tapahtumista on kuitenkin kanyyliin liittyvää syvää laskimotromboosta ja vaihtoa vaativia verisuonitukoksia, joiden kliininen merkitys on epäselvä.

Erilaisia ​​antikoagulaatiostrategioita on ehdotettu verenvuodon ja tromboembolian riskien tasapainottamiseksi V-V ECMO:n aikana, mukaan lukien korkean intensiteetin antikoagulaatio, kohtalaisen voimakas antikoagulaatio ja matalan intensiteetin antikoagulaatio (vastaa DVT-profylaksiaa). Havainnointitutkimukset ovat ehdottaneet, että verrattuna kohtalaisen intensiteetin antikoagulaatioon matalan intensiteetin antikoagulaatio vähentää verensiirtotarvetta vaikuttamatta tromboosin, verenvuodon tai kuoleman ilmaantuvuuteen. Yhdessä tapaussarjassa, johon kuului 60 potilasta, joita hoidettiin vain matalan intensiteetin ihonalaisella hepariinilla V-V ECMO:n aikana, verensiirtojen määrä oli alhaisempi kuin historiallisilla kontrolleilla ilman vaikutusta tromboottisten tapahtumien määrään. Samoin äskettäinen systemaattinen katsaus ehdotti, että tromboembolian ja verenkierron tromboosien esiintymistiheydet potilailla, joita hoidettiin kohtalaisen intensiteetin antikoagulaatiostrategialla V-V ECMO:n aikana, olivat verrattavissa niiden potilaiden esiintymistiheyksiin, joita hoidettiin vähemmän intensiivisellä antikoagulaatiostrategialla.

Toistaiseksi ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattaisiin matalan intensiteetin ja kohtalaisen intensiteetin antikoagulaatiota V-V ECMO:n aikana. Extracorporeal Life Support Organisaation (ELSO), ECMO-koulutuksen ja -tutkimuksen merkittävin ryhmä, antamat ohjeet antavat vain vähän ohjeita antikoagulaatiostrategian valinnassa, ja antikoagulaatiokäytännöt vaihtelevat suuresti eri laitoksissa. Suuri, monikeskus, satunnaistettu tutkimus tarvitaan, jotta voidaan määrittää ihanteellinen strategia antikoagulaatiolle V-V ECMO:n aikana. Ennen kuin tällainen tutkimus voidaan suorittaa, tarvitaan kuitenkin lisätietoa mahdollisuudesta satunnaistaa potilaat tiettyyn antikoagulaatiostrategiaan ja tutkimusmittauksiin.

Jotta helpotetaan laajaa, satunnaistettua, kontrolloitua monikeskustutkimusta, jossa verrataan matalan intensiteetin antikoagulaatiota kohtalaisen intensiteetin antikoagulaatioon V-V ECMO:n aikana, tarvitaan pilottitutkimus ensisijaisten tulosmittausten toteutettavuuden ja suorituskyvyn selvittämiseksi.

Tutkimuksen ensisijainen tavoite: Havainnollistaa tulevan suuren, monikeskuksen satunnaistetun kontrolloidun kokeen toteutettavuus, jossa verrataan matalan intensiteetin ja kohtalaisen intensiteetin antikoagulaatiota aikuisilla, jotka saavat V-V ECMO:ta, osoittamalla kyky rekrytoida ja satunnaistaa osallistujia, noudattaa määrättyä antikoagulaatiostrategiaa ja osoittaa. riittävä ero ryhmien välillä annetussa hoidossa ja antikoagulaation intensiteetti, joka saavutetaan määritetyillä antikoagulaatiostrategioilla.

Tutkimuksen toissijainen tavoite: Määrittää ja arvioida ensisijaisen tehon, ensisijaisen turvallisuuden ja toissijaisten tulosten esiintymistiheys tulevassa suuressa, monikeskuksessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrataan matala- ja keskitehoista antikoagulaatiota aikuisilla, jotka saavat V-V ECMO:ta.