Strategier for antikoagulasjon under venovenøs ECMO (SAFE-ECMO)

Siden starten av ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO), har moderat intensitet titrert dose antikoagulasjon blitt brukt for å forhindre klinisk skadelig tromboembolisme og trombotiske mekaniske komplikasjoner. Effekten av tromboemboliske hendelser på kliniske utfall under venovenøs (V-V) ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO) er imidlertid uklar, og komplikasjoner relatert til blødning er vanlige og assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Disse funnene har fått mange eksperter til å foreslå at antikoagulasjonsstrategier under V-V ECMO bør revurderes.

Kritisk sykdom er generelt assosiert med både koagulopati og nedsatt hemostase. Disse problemene forsterkes under ECMO av det kunstige grensesnittet mellom blod og den ikke-biologiske overflaten av kretskomponentene, noe som fører til aktivering av koagulasjonssystemet, konsumerende trombocytopeni, fibrinolyse og trombingenerering. Det store stresset på blodkomponenter under ECMO fører også til ødeleggelse av høymolekylære von Willebrand-multimerer, og forstyrrer primær hemostase.

Både blødning og tromboemboli er vanlige komplikasjoner under ECMO. Blødningshendelser har vært assosiert med dårlige kliniske utfall, sannsynligvis mediert av økt forekomst av intrakraniell blødning under ECMO. Under intraoperativ kardiopulmonal bypass og venoarteriell (V-A) ECMO er iskemiske slag en vanlig og potensielt dødelig komplikasjon. Under V-V ECMO er imidlertid flertallet av tromboemboliske hendelser kanyle-assosiert DVT og kretstromboser som krever utveksling, som er av uklar klinisk betydning.

Ulike antikoagulasjonsstrategier har blitt foreslått for å balansere risikoen for blødning og tromboemboli under V-V ECMO, inkludert antikoagulasjon med høy intensitet, moderat intensitet antikoagulasjon og lavintensitets antikoagulasjon (tilsvarer DVT-profylakse). Observasjonsstudier har antydet at sammenlignet med moderat intensitet antikoagulasjon, reduserer lav intensitet antikoagulasjon behov for transfusjon uten å påvirke forekomsten av trombose, blødning eller død. I en saksserie på 60 pasienter som ble behandlet med kun lav-intensitet subkutant heparin under V-V ECMO, var transfusjonsratene lavere enn historiske kontroller uten noen effekt på frekvensen av trombotiske hendelser. Tilsvarende antydet en nylig systematisk gjennomgang at frekvensen av tromboembolisme og kretstrombose blant pasienter behandlet med en antikoagulasjonsstrategi med moderat intensitet under V-V ECMO var sammenlignbare med frekvensene rapportert blant pasienter behandlet med en mindre intens antikoagulasjonsstrategi.

Til dags dato er det ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenligner lav intensitet med moderat intensitet antikoagulasjon under V-V ECMO. Retningslinjer fra Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), den fremste gruppen for ECMO-utdanning og forskning, gir lite veiledning for valg av antikoagulasjonsstrategi, og antikoagulasjonspraksis er svært varierende på tvers av institusjoner. En stor, multisenter, randomisert studie er nødvendig for å bestemme den ideelle strategien for antikoagulasjon under V-V ECMO. Før en slik utprøving kan gjennomføres, er det imidlertid behov for ytterligere data om gjennomførbarheten av å randomisere pasienter til en spesifikk antikoagulasjonsstrategi og studiemålinger.

For å lette en stor, multisenter randomisert kontrollert studie som sammenligner lav intensitet antikoagulasjon med moderat intensitet antikoagulasjon under V-V ECMO, er det nødvendig med en pilotforsøk for å etablere gjennomførbarhet og ytelsen til de primære utfallsmålene.

Hovedmålet med studien: Å demonstrere gjennomførbarheten av en fremtidig stor, multisenter randomisert kontrollert studie som sammenligner lav intensitet til moderat intensitet antikoagulasjon blant voksne som mottar V-V ECMO ved å demonstrere evnen til å rekruttere og randomisere deltakere, følge tildelt antikoagulasjonsstrategi og demonstrere tilstrekkelig separasjon mellom grupper i terapi levert og intensitet av antikoagulasjon oppnådd med de tildelte antikoagulasjonsstrategiene.

Sekundært mål med studien: Å definere og estimere hyppigheten av den primære effekten, primær sikkerhet og sekundære utfall av en fremtidig stor, multisenter randomisert kontrollert studie som sammenligner lav intensitet kontra moderat intensitet antikoagulasjon blant voksne som får V-V ECMO.