Stratégies d'anticoagulation pendant l'ECMO veino-veineux (SAFE-ECMO)

Depuis le début de l'oxygénation extracorporelle de la membrane (ECMO), l'anticoagulation à dose titrée d'intensité modérée a été utilisée pour prévenir la thromboembolie cliniquement nocive et les complications mécaniques thrombotiques. L'impact des événements thromboemboliques sur les résultats cliniques au cours de l'oxygénation par membrane extracorporelle veino-veineuse (V-V) n'est cependant pas clair, et les complications liées aux saignements sont fréquentes et associées à une morbidité et une mortalité accrues. Ces résultats ont conduit de nombreux experts à suggérer que les stratégies d'anticoagulation pendant l'ECMO V-V devraient être réévaluées.

La maladie critique, en général, est associée à la fois à une coagulopathie et à une hémostase altérée. Ces problèmes sont aggravés pendant l'ECMO par l'interface artificielle entre le sang et la surface non biologique des composants du circuit, ce qui conduit à l'activation du système de coagulation, à la thrombocytopénie consommatrice, à la fibrinolyse et à la génération de thrombine. Le simple stress sur les composants sanguins pendant l'ECMO conduit également à la destruction des multimères de von Willebrand de poids moléculaire élevé, interrompant l'hémostase primaire.

Les saignements et la thromboembolie sont des complications courantes au cours de l'ECMO. Les événements hémorragiques ont été associés à de mauvais résultats cliniques, probablement dus à une incidence accrue d'hémorragie intracrânienne au cours de l'ECMO. Au cours du pontage cardio-pulmonaire peropératoire et de l'ECMO veino-artérielle (V-A), les accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont une complication courante et potentiellement mortelle. Au cours de l'ECMO V-V, cependant, la majorité des événements thromboemboliques sont des TVP associées à la canule et des thromboses de circuit nécessitant un échange, dont la signification clinique n'est pas claire.

Diverses stratégies d'anticoagulation ont été proposées pour équilibrer les risques de saignement et de thromboembolie pendant l'ECMO V-V, y compris l'anticoagulation de haute intensité, l'anticoagulation d'intensité modérée et l'anticoagulation de faible intensité (l'équivalent de la prophylaxie de la TVP). Des études observationnelles ont suggéré que, par rapport à l'anticoagulation d'intensité modérée, l'anticoagulation de faible intensité réduit les besoins transfusionnels sans affecter l'incidence de thrombose, d'hémorragie ou de décès. Dans une série de cas de 60 patients qui ont été traités uniquement avec de l'héparine sous-cutanée de faible intensité pendant l'ECMO V-V, les taux de transfusions étaient inférieurs à ceux des témoins historiques sans aucun effet sur le taux d'événements thrombotiques. De même, une revue systématique récente a suggéré que les taux de thromboembolie et de thrombose du circuit chez les patients pris en charge avec une stratégie d'anticoagulation d'intensité modérée pendant l'ECMO V-V étaient comparables aux taux rapportés chez les patients pris en charge avec une stratégie d'anticoagulation moins intense.

À ce jour, il n'existe aucun essai contrôlé randomisé comparant une anticoagulation de faible intensité à une intensité modérée pendant l'ECMO V-V. Les directives de l'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), le groupe prééminent pour l'éducation et la recherche ECMO, fournissent peu de conseils pour la sélection de la stratégie d'anticoagulation, et les pratiques d'anticoagulation sont très variables d'un établissement à l'autre. Un grand essai randomisé multicentrique est nécessaire pour déterminer la stratégie idéale d'anticoagulation pendant l'ECMO V-V. Avant qu'un tel essai puisse être mené, cependant, des données supplémentaires sont nécessaires sur la faisabilité de la randomisation des patients pour une stratégie d'anticoagulation spécifique et des mesures d'étude.

Pour faciliter un grand essai contrôlé randomisé multicentrique comparant l'anticoagulation de faible intensité à l'anticoagulation d'intensité modérée pendant l'ECMO V-V, un essai pilote est nécessaire pour établir la faisabilité et la performance des principales mesures de résultats.

Objectif principal de l'étude : démontrer la faisabilité d'un futur grand essai contrôlé randomisé multicentrique comparant l'anticoagulation de faible intensité à modérée chez les adultes recevant l'ECMO V-V en démontrant la capacité de recruter et de randomiser les participants, d'adhérer à la stratégie d'anticoagulation assignée et de démontrer une séparation adéquate entre les groupes dans le traitement administré et l'intensité de l'anticoagulation obtenue avec les stratégies d'anticoagulation assignées.

Objectif secondaire de l'étude : définir et estimer la fréquence de l'efficacité primaire, de la sécurité primaire et des critères de jugement secondaires d'un futur grand essai contrôlé randomisé multicentrique comparant l'anticoagulation de faible intensité à celle d'intensité modérée chez les adultes recevant l'ECMO V-V.