Strategie per l'anticoagulazione durante l'ECMO venovenoso (SAFE-ECMO)

Dall'inizio dell'ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO), l'anticoagulazione a dose titolata di intensità moderata è stata utilizzata per prevenire il tromboembolismo clinicamente dannoso e le complicanze trombotiche meccaniche. L'impatto degli eventi tromboembolici sugli esiti clinici durante l'ossigenazione extracorporea della membrana venovenosa (V-V), tuttavia, non è chiaro e le complicanze correlate al sanguinamento sono comuni e associate a un aumento della morbilità e della mortalità. Questi risultati hanno portato molti esperti a suggerire che le strategie anticoagulanti durante l'ECMO V-V dovrebbero essere rivalutate.

La malattia critica, in generale, è associata sia alla coagulopatia che all'emostasi compromessa. Questi problemi sono aggravati durante l'ECMO dall'interfaccia artificiale tra il sangue e la superficie non biologica dei componenti del circuito, che porta all'attivazione del sistema di coagulazione, trombocitopenia da consumo, fibrinolisi e generazione di trombina. Il puro stress sui componenti del sangue durante l'ECMO porta anche alla distruzione di multimeri di von Willebrand ad alto peso molecolare, interrompendo l'emostasi primaria.

Sia il sanguinamento che il tromboembolismo sono complicanze comuni durante l'ECMO. Gli eventi di sanguinamento sono stati associati a scarsi risultati clinici, probabilmente mediati da un'aumentata incidenza di emorragia intracranica durante l'ECMO. Durante il bypass cardiopolmonare intraoperatorio e l'ECMO venoarterioso (V-A), gli ictus ischemici sono una complicanza comune e potenzialmente mortale. Durante l'ECMO V-V, tuttavia, la maggior parte degli eventi tromboembolici è rappresentata da TVP associata a cannula e trombosi del circuito che richiedono scambio, che non hanno un chiaro significato clinico.

Sono state proposte varie strategie anticoagulanti per bilanciare i rischi di sanguinamento e tromboembolia durante l'ECMO V-V, tra cui l'anticoagulazione ad alta intensità, l'anticoagulazione a intensità moderata e l'anticoagulazione a bassa intensità (l'equivalente della profilassi della TVP). Studi osservazionali hanno suggerito che, rispetto all'anticoagulazione di intensità moderata, l'anticoagulazione di bassa intensità riduce la necessità di trasfusioni senza influenzare l'incidenza di trombosi, emorragia o morte. In una serie di casi di 60 pazienti che sono stati trattati solo con eparina sottocutanea a bassa intensità durante l'ECMO V-V, i tassi di trasfusioni erano inferiori rispetto ai controlli storici senza alcun effetto sul tasso di eventi trombotici. Allo stesso modo, una recente revisione sistematica ha suggerito che i tassi di tromboembolia e trombosi del circuito tra i pazienti gestiti con una strategia anticoagulante di intensità moderata durante V-V ECMO erano paragonabili ai tassi riportati tra i pazienti gestiti con una strategia anticoagulante meno intensa.

Ad oggi, non ci sono studi controllati randomizzati che confrontino l'anticoagulazione da bassa a moderata intensità durante V-V ECMO. Le linee guida dell'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), il gruppo preminente per l'educazione e la ricerca sull'ECMO, forniscono poche indicazioni per la selezione della strategia anticoagulante e le pratiche anticoagulanti sono molto variabili tra le istituzioni. È necessario uno studio ampio, multicentrico e randomizzato per determinare la strategia ideale per l'anticoagulazione durante l'ECMO V-V. Prima che un tale studio possa essere condotto, tuttavia, sono necessari ulteriori dati sulla fattibilità della randomizzazione dei pazienti a una specifica strategia anticoagulante e misurazioni dello studio.

Per facilitare un ampio studio controllato randomizzato multicentrico che confronti l'anticoagulazione a bassa intensità con l'anticoagulazione a intensità moderata durante l'ECMO V-V, è necessario uno studio pilota per stabilire la fattibilità e le prestazioni delle misure di esito primarie.

Scopo primario dello studio: dimostrare la fattibilità di un futuro ampio studio multicentrico randomizzato controllato che confronta l'anticoagulazione da bassa a moderata intensità tra gli adulti che ricevono V-V ECMO dimostrando la capacità di reclutare e randomizzare i partecipanti, aderire alla strategia anticoagulante assegnata e dimostrare un'adeguata separazione tra i gruppi in terapia erogata e l'intensità dell'anticoagulazione ottenuta con le strategie anticoagulanti assegnate.

Scopo secondario dello studio: definire e stimare la frequenza dell'efficacia primaria, della sicurezza primaria e degli esiti secondari di un futuro ampio studio multicentrico randomizzato controllato che confronta l'anticoagulazione a bassa intensità rispetto a quella a intensità moderata tra gli adulti che ricevono V-V ECMO.