Strategie antykoagulacji podczas ECMO żylnego (SAFE-ECMO)

Od początku stosowania pozaustrojowego natlenienia błonowego (ECMO) w celu zapobiegania klinicznie szkodliwym chorobom zakrzepowo-zatorowym i zakrzepowym powikłaniom mechanicznym stosowano antykoagulację o umiarkowanym natężeniu z miareczkowaną dawką. Wpływ zdarzeń zakrzepowo-zatorowych na wyniki kliniczne podczas pozaustrojowego utlenowania błony żylnej (V-V) (ECMO) jest jednak niejasny, a powikłania związane z krwawieniem są częste i wiążą się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Odkrycia te skłoniły wielu ekspertów do zasugerowania ponownej oceny strategii leczenia przeciwkrzepliwego podczas V-V ECMO.

Krytyczna choroba na ogół wiąże się zarówno z koagulopatią, jak i zaburzeniami hemostazy. Problemy te są potęgowane podczas ECMO przez sztuczny interfejs między krwią a niebiologiczną powierzchnią elementów obwodu, co prowadzi do aktywacji układu krzepnięcia, małopłytkowości suchotniczej, fibrynolizy i wytwarzania trombiny. Samo obciążenie składników krwi podczas ECMO prowadzi również do zniszczenia multimerów von Willebranda o dużej masie cząsteczkowej, przerywając pierwotną hemostazę.

Zarówno krwawienie, jak i choroba zakrzepowo-zatorowa są częstymi powikłaniami podczas ECMO. Krwawienia były związane ze złymi wynikami klinicznymi, prawdopodobnie za pośrednictwem zwiększonej częstości występowania krwotoków śródczaszkowych podczas ECMO. Podczas śródoperacyjnego krążenia pozaustrojowego i żylno-tętniczego (V-A) ECMO udary niedokrwienne są częstym i potencjalnie śmiertelnym powikłaniem. Jednak podczas V-V ECMO większość zdarzeń zakrzepowo-zatorowych to DVT związana z kaniulami i zakrzepica obwodowa wymagająca wymiany, co ma niejasne znaczenie kliniczne.

Zaproponowano różne strategie leczenia przeciwzakrzepowego w celu zrównoważenia ryzyka krwawienia i choroby zakrzepowo-zatorowej podczas V-V ECMO, w tym antykoagulację o wysokiej intensywności, antykoagulację o umiarkowanej intensywności i antykoagulację o niskiej intensywności (odpowiednik profilaktyki DVT). Badania obserwacyjne sugerują, że w porównaniu z antykoagulacją o umiarkowanej intensywności, antykoagulacja o niskiej intensywności zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzję bez wpływu na częstość występowania zakrzepicy, krwotoku lub śmierci. W jednej serii przypadków 60 pacjentów, którzy byli leczeni tylko heparyną podskórną o niskiej intensywności podczas V-V ECMO, częstość transfuzji była niższa niż w historycznych grupach kontrolnych bez żadnego wpływu na częstość zdarzeń zakrzepowych. Podobnie, niedawny przegląd systematyczny sugerował, że częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej i zakrzepicy w obwodzie wśród pacjentów leczonych z zastosowaniem strategii antykoagulacji o umiarkowanej intensywności podczas V-V ECMO była porównywalna z częstością zgłaszaną wśród pacjentów leczonych z zastosowaniem mniej intensywnej strategii przeciwzakrzepowej.

Do tej pory nie ma randomizowanych kontrolowanych badań porównujących antykoagulację o niskiej i umiarkowanej intensywności podczas V-V ECMO. Wytyczne Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), czołowej grupy zajmującej się edukacją i badaniami nad ECMO, dostarczają niewiele wskazówek dotyczących wyboru strategii antykoagulacyjnej, a praktyki antykoagulacyjne są bardzo zróżnicowane w różnych instytucjach. Potrzebne jest duże, wieloośrodkowe, randomizowane badanie, aby określić idealną strategię antykoagulacji podczas V-V ECMO. Jednak zanim taka próba będzie mogła zostać przeprowadzona, potrzebne są dodatkowe dane dotyczące wykonalności randomizacji pacjentów do określonej strategii antykoagulacyjnej i pomiarów badawczych.

Aby ułatwić przeprowadzenie dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego antykoagulację o niskiej intensywności z antykoagulacją o umiarkowanej intensywności podczas V-V ECMO, potrzebne jest badanie pilotażowe w celu ustalenia wykonalności i skuteczności głównych wskaźników wyniku.

Główny cel badania: wykazanie wykonalności przyszłego dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego antykoagulację o niskiej i umiarkowanej intensywności u dorosłych otrzymujących V-V ECMO poprzez wykazanie umiejętności rekrutacji i randomizacji uczestników, przestrzegania przypisanej strategii antykoagulacji oraz wykazania, że odpowiednią separację między grupami w prowadzonej terapii i intensywność antykoagulacji osiągniętą przy przypisanych strategiach antykoagulacji.

Drugi cel badania: Zdefiniowanie i oszacowanie częstości pierwszorzędowej skuteczności, pierwszorzędnego bezpieczeństwa i drugorzędowych wyników przyszłego dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego antykoagulację o niskiej i umiarkowanej intensywności u dorosłych otrzymujących V-V ECMO.