Strategier for antikoagulering under venovenøs ECMO (SAFE-ECMO)

Siden starten af ​​Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) er antikoagulation med moderat intensitet blevet brugt til at forhindre klinisk skadelig tromboemboli og trombotiske mekaniske komplikationer. Indvirkningen af ​​tromboemboliske hændelser på kliniske resultater under venovenøs (V-V) ekstrakorporal membraniltning (ECMO) er imidlertid uklar, og komplikationer relateret til blødning er almindelige og forbundet med øget morbiditet og dødelighed. Disse resultater har fået mange eksperter til at foreslå, at antikoaguleringsstrategier under V-V ECMO bør revurderes.

Kritisk sygdom er generelt forbundet med både koagulopati og nedsat hæmostase. Disse problemer forværres under ECMO af den kunstige grænseflade mellem blod og den ikke-biologiske overflade af kredsløbskomponenterne, hvilket fører til aktivering af koagulationssystemet, konsumerende trombocytopeni, fibrinolyse og trombingenerering. Den store belastning af blodkomponenter under ECMO fører også til ødelæggelse af højmolekylære von Willebrand-multimerer, hvilket afbryder primær hæmostase.

Både blødning og tromboemboli er almindelige komplikationer under ECMO. Blødningshændelser har været forbundet med dårlige kliniske resultater, sandsynligvis medieret af en øget forekomst af intrakraniel blødning under ECMO. Under intraoperativ kardiopulmonal bypass og venoarteriel (V-A) ECMO er iskæmiske slagtilfælde en almindelig og potentielt dødelig komplikation. Under V-V ECMO er størstedelen af ​​tromboemboliske hændelser imidlertid kanyle-associeret DVT og kredsløbstromboser, der kræver udveksling, som er af uklar klinisk betydning.

Forskellige antikoaguleringsstrategier er blevet foreslået for at afbalancere risikoen for blødning og tromboemboli under V-V ECMO, herunder høj intensitet antikoagulering, moderat intensitet antikoagulering og lav intensitet antikoagulering (svarende til DVT profylakse). Observationsstudier har antydet, at sammenlignet med moderat intensitet antikoagulering reducerer lav intensitet antikoagulering behovet for transfusion uden at påvirke forekomsten af ​​trombose, blødning eller død. I én case-serie på 60 patienter, der kun blev behandlet med lav-intensitet subkutant heparin under V-V ECMO, var transfusionsraterne lavere end historiske kontroller uden nogen effekt på hastigheden af ​​trombotiske hændelser. Tilsvarende antydede en nylig systematisk gennemgang, at frekvensen af ​​tromboemboli og kredsløbstrombose blandt patienter, der blev behandlet med en antikoagulationsstrategi med moderat intensitet under V-V ECMO, var sammenlignelige med frekvenserne rapporteret blandt patienter, der blev behandlet med en mindre intens antikoaguleringsstrategi.

Til dato er der ingen randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner lav intensitet med moderat intensitet antikoagulering under V-V ECMO. Retningslinjer fra Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO), den fremtrædende gruppe for ECMO-uddannelse og -forskning, giver ringe vejledning til valg af antikoaguleringsstrategi, og antikoaguleringspraksis er meget varierende på tværs af institutioner. Et stort, multicenter, randomiseret forsøg er nødvendigt for at bestemme den ideelle strategi til antikoagulering under V-V ECMO. Før et sådant forsøg kan udføres, er der imidlertid behov for yderligere data om gennemførligheden af ​​at randomisere patienter til en specifik antikoaguleringsstrategi og undersøgelsesmålinger.

For at lette et stort, multicenter randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner lavintensitets-antikoagulation med moderat intensitets-antikoagulation under V-V ECMO, er et pilotforsøg nødvendigt for at fastslå gennemførligheden og ydeevnen af ​​de primære resultatmål.

Primært formål med undersøgelsen: At demonstrere gennemførligheden af ​​et fremtidigt stort, multicenter randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner lav intensitet til moderat intensitet antikoagulering blandt voksne, der modtager V-V ECMO ved at demonstrere evnen til at rekruttere og randomisere deltagere, overholde tildelt antikoaguleringsstrategi og demonstrere tilstrækkelig adskillelse mellem grupper i terapi leveret og intensitet af antikoagulering opnået med de tildelte antikoaguleringsstrategier.

Sekundært formål med undersøgelsen: At definere og estimere hyppigheden af ​​den primære effektivitet, primære sikkerhed og sekundære resultater af et fremtidigt stort, multicenter randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner lav intensitet versus moderat intensitet antikoagulering blandt voksne, der modtager V-V ECMO.