Strategieën voor antistolling tijdens venoveneuze ECMO (SAFE-ECMO)

Sinds de introductie van Extracorporale Membraan Oxygenatie (ECMO) wordt getitreerde dosis antistolling met matige intensiteit gebruikt om klinisch schadelijke trombo-embolie en trombotische mechanische complicaties te voorkomen. De impact van trombo-embolische gebeurtenissen op de klinische uitkomsten tijdens venoveneuze (V-V) extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) is echter onduidelijk, en complicaties gerelateerd aan bloedingen komen vaak voor en gaan gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat veel experts suggereren dat antistollingsstrategieën tijdens V-V ECMO opnieuw moeten worden geëvalueerd.

Kritieke ziekte wordt in het algemeen geassocieerd met zowel coagulopathie als verminderde hemostase. Deze problemen worden tijdens ECMO verergerd door de kunstmatige interface tussen bloed en het niet-biologische oppervlak van de circuitcomponenten, wat leidt tot activering van het stollingssysteem, consumptieve trombocytopenie, fibrinolyse en trombinevorming. De pure stress op bloedcomponenten tijdens ECMO leidde ook tot vernietiging van Von Willebrand-multimeren met een hoog molecuulgewicht, waardoor de primaire hemostase werd onderbroken.

Zowel bloedingen als trombo-embolie zijn veel voorkomende complicaties tijdens ECMO. Bloedingen zijn in verband gebracht met slechte klinische resultaten, waarschijnlijk gemedieerd door een verhoogde incidentie van intracraniale bloeding tijdens ECMO. Tijdens intra-operatieve cardiopulmonale bypass en veno-arteriële (V-A) ECMO zijn ischemische beroertes een veel voorkomende en potentieel dodelijke complicatie. Tijdens V-V ECMO zijn de meeste trombo-embolische voorvallen echter canule-geassocieerde DVT en circuittrombose die uitwisseling vereisen, waarvan de klinische significantie onduidelijk is.

Er zijn verschillende antistollingsstrategieën voorgesteld om de risico's van bloedingen en trombo-embolie tijdens V-V ECMO in evenwicht te brengen, waaronder antistolling met hoge intensiteit, antistolling met matige intensiteit en antistolling met lage intensiteit (het equivalent van DVT-profylaxe). Observationele studies hebben gesuggereerd dat, in vergelijking met antistolling met matige intensiteit, antistolling met lage intensiteit de transfusievereisten vermindert zonder de incidentie van trombose, bloeding of overlijden te beïnvloeden. In één casusreeks van 60 patiënten die tijdens V-V ECMO alleen met lage intensiteit subcutane heparine werden behandeld, waren de transfusiepercentages lager dan bij historische controles zonder enig effect op het aantal trombotische voorvallen. Evenzo suggereerde een recente systematische review dat de percentages van trombo-embolie en circuittrombose bij patiënten die werden behandeld met een antistollingsstrategie met matige intensiteit tijdens V-V ECMO vergelijkbaar waren met de percentages die werden gerapporteerd bij patiënten die werden behandeld met een minder intense antistollingsstrategie.

Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde studies die lage intensiteit vergelijken met matige intensiteit antistolling tijdens V-V ECMO. Richtlijnen van de Extracorporale Life Support Organization (ELSO), de vooraanstaande groep voor ECMO-onderwijs en -onderzoek, bieden weinig houvast bij de keuze van de antistollingsstrategie, en de antistollingspraktijken verschillen sterk tussen instellingen. Er is een groot, multicenter, gerandomiseerd onderzoek nodig om de ideale strategie voor antistolling tijdens V-V ECMO te bepalen. Voordat een dergelijke studie kan worden uitgevoerd, zijn echter aanvullende gegevens nodig over de haalbaarheid van randomisatie van patiënten naar een specifieke antistollingsstrategie en studiemetingen.

Om een ​​grote, multicenter gerandomiseerde, gecontroleerde studie mogelijk te maken waarin antistolling met lage intensiteit wordt vergeleken met antistolling met matige intensiteit tijdens V-V ECMO, is een pilotstudie nodig om de haalbaarheid en de prestaties van de primaire uitkomstmaten vast te stellen.

Primair doel van de studie: De haalbaarheid aantonen van een toekomstige grote, multi-center gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin lage intensiteit tot matige intensiteit antistolling wordt vergeleken bij volwassenen die V-V ECMO krijgen door aan te tonen dat het mogelijk is om deelnemers te rekruteren en te randomiseren, zich te houden aan de toegewezen antistollingsstrategie, en demonstreren adequate scheiding tussen groepen in geleverde therapie en intensiteit van antistolling bereikt met de toegewezen antistollingsstrategieën.

Secundair doel van de studie: het definiëren en schatten van de frequentie van de primaire werkzaamheid, primaire veiligheid en secundaire uitkomsten van een toekomstige grote, multi-center gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin antistolling met lage intensiteit versus matige intensiteit wordt vergeleken bij volwassenen die V-V ECMO krijgen.