Strategier för antikoagulering under venovenös ECMO (SAFE-ECMO)

Sedan starten av Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) har antikoagulation med måttlig intensitet använts för att förhindra kliniskt skadlig tromboembolism och trombotiska mekaniska komplikationer. Effekten av tromboemboliska händelser på kliniska utfall under venovenös (V-V) extrakorporeal membransyresättning (ECMO) är dock oklar, och komplikationer relaterade till blödning är vanliga och associerade med ökad sjuklighet och mortalitet. Dessa fynd har fått många experter att föreslå att antikoaguleringsstrategier under V-V ECMO bör omvärderas.

Kritisk sjukdom i allmänhet är förknippad med både koagulopati och nedsatt hemostas. Dessa problem förvärras under ECMO av den artificiella gränsytan mellan blod och den icke-biologiska ytan av kretskomponenterna, vilket leder till aktivering av koagulationssystemet, konsumerande trombocytopeni, fibrinolys och trombingenerering. Den stora stressen på blodkomponenter under ECMO leder också till förstörelse av högmolekylära von Willebrand-multimerer, vilket avbryter primär hemostas.

Både blödning och tromboembolism är vanliga komplikationer under ECMO. Blödningshändelser har associerats med dåliga kliniska resultat, sannolikt medierade av en ökad förekomst av intrakraniell blödning under ECMO. Under intraoperativ kardiopulmonell bypass och venoarteriell (V-A) ECMO är ischemiska stroke en vanlig och potentiellt dödlig komplikation. Under V-V ECMO är dock majoriteten av tromboemboliska händelser kanylassocierade DVT och kretstromboser som kräver utbyte, vilka är av oklar klinisk betydelse.

Olika antikoaguleringsstrategier har föreslagits för att balansera riskerna för blödning och tromboembolism under V-V ECMO, inklusive högintensiv antikoagulering, måttlig intensitet antikoagulering och lågintensitetsantikoagulation (motsvarande DVT-profylax). Observationsstudier har föreslagit att, jämfört med måttlig intensitet antikoagulering, låg intensitet antikoagulering minskar transfusionsbehov utan att påverka förekomsten av trombos, blödning eller död. I en fallserie med 60 patienter som endast behandlades med lågintensivt subkutant heparin under V-V ECMO, var transfusionsfrekvensen lägre än historiska kontroller utan någon effekt på frekvensen av trombotiska händelser. På liknande sätt antydde en nyligen genomförd systematisk översikt att frekvensen av tromboembolism och kretstrombos bland patienter som hanteras med en måttlig intensitet antikoaguleringsstrategi under V-V ECMO var jämförbara med frekvensen som rapporterades bland patienter som hanterades med en mindre intensiv antikoaguleringsstrategi.

Hittills finns det inga randomiserade kontrollerade prövningar som jämför låg intensitet med måttlig intensitet antikoagulering under V-V ECMO. Riktlinjer från Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), den framstående gruppen för ECMO-utbildning och forskning, ger lite vägledning för valet av antikoaguleringsstrategi, och antikoaguleringsmetoderna varierar mycket mellan institutioner. En stor, multicenter, randomiserad studie behövs för att fastställa den idealiska strategin för antikoagulering under V-V ECMO. Innan en sådan prövning kan genomföras krävs dock ytterligare data om genomförbarheten av att randomisera patienter till en specifik antikoaguleringsstrategi och studiemätningar.

För att underlätta en stor, multicenter randomiserad kontrollerad studie som jämför lågintensiv antikoagulering med medelintensiv antikoagulation under V-V ECMO, behövs ett pilotförsök för att fastställa genomförbarheten och prestandan för de primära utfallsmåtten.

Primärt syfte med studien: Att demonstrera genomförbarheten av en framtida stor, multicenter randomiserad kontrollerad studie som jämför lågintensitet till måttlig intensitet antikoagulering bland vuxna som får V-V ECMO genom att visa förmågan att rekrytera och randomisera deltagare, följa tilldelad antikoaguleringsstrategi och demonstrera adekvat separation mellan grupper i terapi som levereras och intensitet av antikoagulering uppnådd med de tilldelade antikoaguleringsstrategierna.

Sekundärt syfte med studien: Att definiera och uppskatta frekvensen av den primära effekten, primära säkerheten och sekundära utfall av en framtida stor, multicenter randomiserad kontrollerad studie som jämför lågintensitet kontra måttlig intensitet antikoagulering bland vuxna som får V-V ECMO.