Strategien zur Antikoagulation während der venovenösen ECMO (SAFE-ECMO)

Seit der Einführung der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) wird eine Antikoagulation mit mäßiger Intensität und titrierter Dosis eingesetzt, um klinisch schädliche Thromboembolien und thrombotische mechanische Komplikationen zu verhindern. Der Einfluss thromboembolischer Ereignisse auf die klinischen Ergebnisse während der venovenösen (V-V) extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) ist jedoch unklar, und Komplikationen im Zusammenhang mit Blutungen sind häufig und mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden. Diese Ergebnisse haben viele Experten dazu veranlasst, vorzuschlagen, dass Antikoagulationsstrategien während der V-V-ECMO neu bewertet werden sollten.

Kritische Erkrankungen gehen im Allgemeinen sowohl mit einer Koagulopathie als auch mit einer beeinträchtigten Hämostase einher. Diese Probleme werden während der ECMO durch die künstliche Schnittstelle zwischen Blut und der nichtbiologischen Oberfläche der Kreislaufkomponenten verschärft, die zur Aktivierung des Gerinnungssystems, konsumtiver Thrombozytopenie, Fibrinolyse und Thrombinbildung führt. Die bloße Belastung der Blutbestandteile während der ECMO führt auch zur Zerstörung hochmolekularer von Willebrand-Multimere, wodurch die primäre Blutstillung unterbrochen wird.

Sowohl Blutungen als auch Thromboembolien sind häufige Komplikationen während der ECMO. Blutungsereignisse wurden mit schlechten klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht, was wahrscheinlich auf eine erhöhte Inzidenz intrakranieller Blutungen während der ECMO zurückzuführen ist. Bei einem intraoperativen kardiopulmonalen Bypass und einer venoarteriellen (V-A) ECMO sind ischämische Schlaganfälle eine häufige und potenziell tödliche Komplikation. Bei der V-V-ECMO handelt es sich jedoch bei den meisten thromboembolischen Ereignissen um kanülenassoziierte TVT und Kreislaufthrombosen, die einen Austausch erfordern und deren klinische Bedeutung unklar ist.

Es wurden verschiedene Antikoagulationsstrategien vorgeschlagen, um das Risiko von Blutungen und Thromboembolien während der V-V-ECMO auszugleichen, darunter Antikoagulation mit hoher Intensität, Antikoagulation mit mittlerer Intensität und Antikoagulation mit niedriger Intensität (das Äquivalent der TVT-Prophylaxe). Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Antikoagulation niedriger Intensität im Vergleich zur Antikoagulation mittlerer Intensität den Transfusionsbedarf reduziert, ohne die Häufigkeit von Thrombosen, Blutungen oder Todesfällen zu beeinträchtigen. In einer Fallserie von 60 Patienten, die während der V-V-ECMO nur mit subkutanem Heparin niedriger Intensität behandelt wurden, waren die Transfusionsraten niedriger als bei historischen Kontrollen, ohne dass sich dies auf die Rate thrombotischer Ereignisse auswirkte. In ähnlicher Weise ergab eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung, dass die Raten von Thromboembolien und Kreislaufthrombosen bei Patienten, die während der V-V-ECMO mit einer Antikoagulationsstrategie mittlerer Intensität behandelt wurden, mit den Raten vergleichbar waren, die bei Patienten berichtet wurden, die mit einer weniger intensiven Antikoagulationsstrategie behandelt wurden.

Bisher gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, in denen eine Antikoagulation niedriger Intensität mit einer Antikoagulation mittlerer Intensität während der V-V-ECMO verglichen wird. Die Richtlinien der Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), der führenden Gruppe für ECMO-Ausbildung und -Forschung, bieten kaum Orientierung für die Auswahl einer Antikoagulationsstrategie, und die Antikoagulationspraktiken sind von Institution zu Institution sehr unterschiedlich. Eine große, multizentrische, randomisierte Studie ist erforderlich, um die ideale Strategie zur Antikoagulation während der V-V-ECMO zu bestimmen. Bevor eine solche Studie durchgeführt werden kann, sind jedoch zusätzliche Daten zur Machbarkeit der Randomisierung von Patienten auf eine bestimmte Antikoagulationsstrategie und Studienmessungen erforderlich.

Um eine große, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie zu ermöglichen, in der die Antikoagulation niedriger Intensität mit der Antikoagulation mittlerer Intensität während V-V-ECMO verglichen wird, ist ein Pilotversuch erforderlich, um die Durchführbarkeit und die Leistung der primären Ergebnismessungen festzustellen.

Hauptziel der Studie: Nachweis der Machbarkeit einer zukünftigen großen, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie zum Vergleich von Antikoagulation niedriger Intensität mit mittlerer Intensität bei Erwachsenen, die V-V ECMO erhalten, durch Nachweis der Fähigkeit, Teilnehmer zu rekrutieren und zu randomisieren, sich an die zugewiesene Antikoagulationsstrategie zu halten und zu demonstrieren angemessene Trennung zwischen den Therapiegruppen und Intensität der Antikoagulation, die mit den zugewiesenen Antikoagulationsstrategien erreicht wird.

Sekundäres Ziel der Studie: Definition und Schätzung der Häufigkeit der primären Wirksamkeit, der primären Sicherheit und der sekundären Ergebnisse einer zukünftigen großen, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie zum Vergleich von Antikoagulation niedriger Intensität mit Antikoagulation mittlerer Intensität bei Erwachsenen, die V-V ECMO erhalten.