Estrategias para la anticoagulación durante ECMO venovenoso (SAFE-ECMO)

Desde el inicio de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), la anticoagulación de dosis titulada de intensidad moderada se ha utilizado para prevenir el tromboembolismo clínicamente dañino y las complicaciones mecánicas trombóticas. Sin embargo, no está claro el impacto de los eventos tromboembólicos en los resultados clínicos durante la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa (V-V), y las complicaciones relacionadas con el sangrado son comunes y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad. Estos hallazgos han llevado a muchos expertos a sugerir que se deben reevaluar las estrategias de anticoagulación durante ECMO V-V.

La enfermedad crítica, en general, se asocia tanto con coagulopatía como con alteración de la hemostasia. Estos problemas se ven agravados durante ECMO por la interfaz artificial entre la sangre y la superficie no biológica de los componentes del circuito, lo que conduce a la activación del sistema de coagulación, trombocitopenia consuntiva, fibrinólisis y generación de trombina. El estrés total sobre los componentes de la sangre durante ECMO también conduce a la destrucción de multímeros de von Willebrand de alto peso molecular, lo que interrumpe la hemostasia primaria.

Tanto el sangrado como el tromboembolismo son complicaciones comunes durante ECMO. Los eventos de sangrado se han asociado con malos resultados clínicos, probablemente mediados por una mayor incidencia de hemorragia intracraneal durante ECMO. Durante el bypass cardiopulmonar intraoperatorio y ECMO venoarterial (V-A), los accidentes cerebrovasculares isquémicos son una complicación común y potencialmente mortal. Sin embargo, durante la ECMO V-V, la mayoría de los eventos tromboembólicos son trombosis venosas profundas asociadas a la cánula y del circuito que requieren intercambio, que no tienen una importancia clínica clara.

Se han propuesto varias estrategias de anticoagulación para equilibrar los riesgos de hemorragia y tromboembolismo durante la ECMO V-V, incluida la anticoagulación de alta intensidad, la anticoagulación de intensidad moderada y la anticoagulación de baja intensidad (el equivalente a la profilaxis de la TVP). Los estudios de observación han sugerido que, en comparación con la anticoagulación de intensidad moderada, la anticoagulación de baja intensidad reduce los requisitos de transfusión sin afectar la incidencia de trombosis, hemorragia o muerte. En una serie de casos de 60 pacientes que fueron tratados solo con heparina subcutánea de baja intensidad durante ECMO V-V, las tasas de transfusiones fueron más bajas que los controles históricos sin ningún efecto sobre la tasa de eventos trombóticos. De manera similar, una revisión sistemática reciente sugirió que las tasas de tromboembolismo y trombosis del circuito entre los pacientes tratados con una estrategia de anticoagulación de intensidad moderada durante ECMO V-V eran comparables a las tasas informadas entre los pacientes tratados con una estrategia de anticoagulación menos intensa.

Hasta la fecha, no existen ensayos controlados aleatorios que comparen la anticoagulación de intensidad baja con la de intensidad moderada durante ECMO V-V. Las pautas de la Organización de soporte vital extracorpóreo (ELSO), el grupo preeminente para la educación e investigación de ECMO, brindan poca orientación para la selección de la estrategia de anticoagulación, y las prácticas de anticoagulación son muy variables entre las instituciones. Se necesita un gran ensayo aleatorio multicéntrico para determinar la estrategia ideal para la anticoagulación durante ECMO V-V. Sin embargo, antes de que se pueda realizar un ensayo de este tipo, se necesitan datos adicionales sobre la viabilidad de asignar al azar a los pacientes a una estrategia de anticoagulación y medidas de estudio específicas.

Para facilitar un gran ensayo controlado aleatorio multicéntrico que compare la anticoagulación de baja intensidad con la anticoagulación de intensidad moderada durante ECMO V-V, se necesita un ensayo piloto para establecer la viabilidad y el rendimiento de las medidas de resultado primarias.

Objetivo principal del estudio: Demostrar la viabilidad de un futuro gran ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que compare la anticoagulación de intensidad baja a moderada entre adultos que reciben ECMO V-V al demostrar la capacidad de reclutar y aleatorizar a los participantes, adherirse a la estrategia de anticoagulación asignada y demostrar separación adecuada entre los grupos en la terapia administrada y la intensidad de la anticoagulación lograda con las estrategias de anticoagulación asignadas.

Objetivo secundario del estudio: Definir y estimar la frecuencia de la eficacia primaria, la seguridad primaria y los resultados secundarios de un futuro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico grande que compare la anticoagulación de baja intensidad con la de intensidad moderada entre adultos que reciben ECMO V-V.