Strategie antikoagulace během venovenózního ECMO (SAFE-ECMO)

Od vzniku extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) se k prevenci klinicky škodlivého tromboembolismu a trombotických mechanických komplikací používá středně intenzivní titrovaná dávka antikoagulace. Dopad tromboembolických příhod na klinické výsledky během venovenózní (V-V) extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) je však nejasný a komplikace související s krvácením jsou běžné a spojené se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Tato zjištění vedla mnoho odborníků k názoru, že antikoagulační strategie během V-V ECMO by měly být přehodnoceny.

Kritické onemocnění je obecně spojeno jak s koagulopatií, tak s poruchou hemostázy. Tyto problémy jsou během ECMO umocněny umělým rozhraním mezi krví a nebiologickým povrchem součástí okruhu, což vede k aktivaci koagulačního systému, konzumní trombocytopenii, fibrinolýze a tvorbě trombinu. Naprostý stres na krevní složky během ECMO také vedl k destrukci vysokomolekulárních von Willebrandových multimerů, což přerušilo primární hemostázu.

Krvácení i tromboembolie jsou běžné komplikace během ECMO. Příhody krvácení byly spojeny se špatnými klinickými výsledky, pravděpodobně zprostředkovanými zvýšeným výskytem intrakraniálního krvácení během ECMO. Během intraoperačního kardiopulmonálního bypassu a venoarteriálního (V-A) ECMO jsou ischemické cévní mozkové příhody častou a potenciálně smrtelnou komplikací. Během V-V ECMO však většinu tromboembolických příhod tvoří DVT spojená s kanylou a trombózy okruhu vyžadující výměnu, které mají nejasný klinický význam.

Pro vyvážení rizik krvácení a tromboembolie během V-V ECMO byly navrženy různé antikoagulační strategie, včetně antikoagulace vysoké intenzity, antikoagulace střední intenzity a antikoagulace nízké intenzity (ekvivalent profylaxe hluboké žilní trombózy). Observační studie naznačují, že ve srovnání s antikoagulací střední intenzity snižuje antikoagulace nízké intenzity požadavky na transfuzi bez ovlivnění výskytu trombózy, krvácení nebo úmrtí. V jedné sérii případů 60 pacientů, kteří byli léčeni pouze subkutánním heparinem nízké intenzity během V-V ECMO, byly četnosti transfuzí nižší než historické kontroly bez jakéhokoli vlivu na četnost trombotických příhod. Podobně nedávný systematický přehled naznačil, že četnost tromboembolismu a trombózy okruhu u pacientů léčených středně intenzivní antikoagulační strategií během V-V ECMO byla srovnatelná s četnostmi hlášenými u pacientů léčených méně intenzivní antikoagulační strategií.

Dosud neexistují žádné randomizované kontrolované studie srovnávající antikoagulaci nízké intenzity se střední intenzitou během V-V ECMO. Směrnice organizace Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), přední skupiny pro vzdělávání a výzkum ECMO, poskytují jen málo pokynů pro výběr antikoagulační strategie a antikoagulační postupy jsou mezi institucemi velmi variabilní. K určení ideální strategie antikoagulace během V-V ECMO je zapotřebí velká, multicentrická, randomizovaná studie. Před provedením takové studie jsou však zapotřebí další údaje o proveditelnosti randomizace pacientů ke specifické antikoagulační strategii a měření studie.

Aby se usnadnila velká, multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající antikoagulaci nízké intenzity s antikoagulací střední intenzity během V-V ECMO, je zapotřebí pilotní studie ke stanovení proveditelnosti a účinnosti primárních výsledných měření.

Primární cíl studie: Prokázat proveditelnost budoucí velké, multicentrické randomizované kontrolované studie srovnávající antikoagulaci nízké intenzity se střední intenzitou mezi dospělými léčenými V-V ECMO tím, že prokážeme schopnost získat a randomizovat účastníky, dodržovat přidělenou antikoagulační strategii a prokázat adekvátní oddělení mezi skupinami při podávané terapii a intenzita antikoagulace dosažená s přiřazenými antikoagulačními strategiemi.

Sekundární cíl studie: Definovat a odhadnout frekvenci primární účinnosti, primární bezpečnosti a sekundárních výsledků budoucí velké, multicentrické randomizované kontrolované studie porovnávající antikoagulaci nízké intenzity vs. středně intenzivní antikoagulační léčbu u dospělých léčených V-V ECMO.