Стратегии антикоагулянтной терапии во время вено-венозной ЭКМО (SAFE-ECMO)

С момента появления экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для предотвращения клинически опасных тромбоэмболий и тромботических механических осложнений применялась антикоагулянтная терапия с титрованием дозы умеренной интенсивности. Однако влияние тромбоэмболических осложнений на клинические исходы во время вено-венозной (В-В) экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) неясно, а осложнения, связанные с кровотечением, распространены и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. Эти результаты побудили многих экспертов предположить, что стратегии антикоагулянтной терапии во время В-В ЭКМО следует пересмотреть.

Критическое состояние, как правило, связано как с коагулопатией, так и с нарушением гемостаза. Эти проблемы усугубляются во время ЭКМО искусственным интерфейсом между кровью и небиологической поверхностью компонентов контура, что приводит к активации системы свертывания крови, чахоточной тромбоцитопении, фибринолизу и образованию тромбина. Явная нагрузка на компоненты крови во время ЭКМО также приводит к разрушению высокомолекулярных мультимеров фон Виллебранда, прерывая первичный гемостаз.

И кровотечение, и тромбоэмболия являются частыми осложнениями во время ЭКМО. Кровотечения были связаны с плохими клиническими исходами, вероятно, опосредованными увеличением частоты внутричерепных кровоизлияний во время ЭКМО. Во время интраоперационного искусственного кровообращения и веноартериальной (ВА) ЭКМО ишемические инсульты являются частым и потенциально смертельным осложнением. Однако во время В-В ЭКМО большинство тромбоэмболических осложнений представляют собой ТГВ, связанные с канюлей, и тромбозы контура, требующие замены, клиническое значение которых неясно.

Были предложены различные стратегии антикоагулянтной терапии, чтобы сбалансировать риски кровотечения и тромбоэмболии во время В-В ЭКМО, включая антикоагулянтную терапию высокой интенсивности, антикоагулянтную терапию средней интенсивности и антикоагулянтную терапию низкой интенсивности (эквивалент профилактики ТГВ). Обсервационные исследования показали, что, по сравнению с антикоагулянтами умеренной интенсивности, антикоагулянты низкой интенсивности снижают потребность в переливании крови, не влияя на частоту тромбозов, кровотечений или смерти. В одной серии случаев из 60 пациентов, которых лечили только низкоинтенсивным подкожным введением гепарина во время В-В ЭКМО, частота переливаний была ниже, чем в контрольной группе в прошлом, без какого-либо влияния на частоту тромботических событий. Точно так же недавний систематический обзор показал, что частота тромбоэмболий и тромбозов контура среди пациентов, получавших антикоагулянтную стратегию умеренной интенсивности во время V-V ЭКМО, была сопоставима с частотой, зарегистрированной среди пациентов, получавших менее интенсивную антикоагулянтную стратегию.

На сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антикоагулянтную терапию низкой и средней интенсивности во время В-В ЭКМО. Рекомендации Организации экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO), ведущей группы по обучению и исследованиям в области ЭКМО, содержат мало рекомендаций по выбору стратегии антикоагулянтной терапии, а методы антикоагулянтной терапии сильно различаются в разных учреждениях. Необходимо крупное многоцентровое рандомизированное исследование для определения идеальной стратегии антикоагулянтной терапии во время В-В ЭКМО. Однако до того, как такое исследование может быть проведено, необходимы дополнительные данные о возможности рандомизации пациентов для конкретной антикоагулянтной стратегии и показателей исследования.

Для проведения крупного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего антикоагулянтную терапию низкой интенсивности с антикоагулянтной терапией умеренной интенсивности во время В-В ЭКМО, необходимо провести пилотное исследование для определения осуществимости и эффективности первичных исходов.

Основная цель исследования: продемонстрировать осуществимость будущего большого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего антикоагулянтную терапию низкой и средней интенсивности среди взрослых, получающих ВВ ЭКМО, путем демонстрации возможности набора и рандомизации участников, соблюдения назначенной стратегии антикоагуляции и демонстрации адекватное разделение между группами в проводимой терапии и интенсивность антикоагулянтной терапии, достигаемые с помощью назначенных антикоагулянтных стратегий.

Вторичная цель исследования: определить и оценить частоту первичной эффективности, первичной безопасности и вторичных исходов будущего крупного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего антикоагулянтную терапию низкой и средней интенсивности у взрослых, получающих ВВ ЭКМО.