Estratégias para anticoagulação durante ECMO venovenosa (SAFE-ECMO)

Desde o início da Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO), anticoagulação de dose titulada de intensidade moderada tem sido usada para prevenir tromboembolismo clinicamente prejudicial e complicações mecânicas trombóticas. O impacto dos eventos tromboembólicos nos resultados clínicos durante a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa (V-V), no entanto, não é claro, e as complicações relacionadas ao sangramento são comuns e associadas ao aumento da morbidade e mortalidade. Esses achados levaram muitos especialistas a sugerir que as estratégias de anticoagulação durante a ECMO V-V devem ser reavaliadas.

A doença crítica, em geral, está associada a coagulopatia e hemostasia prejudicada. Esses problemas são agravados durante a ECMO pela interface artificial entre o sangue e a superfície não biológica dos componentes do circuito, o que leva à ativação do sistema de coagulação, trombocitopenia de consumo, fibrinólise e geração de trombina. O simples estresse nos componentes do sangue durante a ECMO também leva à destruição de multímeros de von Willebrand de alto peso molecular, interrompendo a hemostasia primária.

Tanto o sangramento quanto o tromboembolismo são complicações comuns durante a ECMO. Eventos hemorrágicos têm sido associados a desfechos clínicos ruins, provavelmente mediados por um aumento na incidência de hemorragia intracraniana durante a ECMO. Durante o bypass cardiopulmonar intraoperatório e a ECMO venoarterial (V-A), os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são uma complicação comum e potencialmente mortal. Durante a ECMO V-V, no entanto, a maioria dos eventos tromboembólicos são TVP associada à cânula e tromboses de circuito que requerem troca, que não têm significado clínico claro.

Várias estratégias de anticoagulação foram propostas para equilibrar os riscos de sangramento e tromboembolismo durante a ECMO V-V, incluindo anticoagulação de alta intensidade, anticoagulação de intensidade moderada e anticoagulação de baixa intensidade (o equivalente à profilaxia para TVP). Estudos observacionais sugeriram que, em comparação com a anticoagulação de intensidade moderada, a anticoagulação de baixa intensidade reduz a necessidade de transfusão sem afetar a incidência de trombose, hemorragia ou morte. Em uma série de casos de 60 pacientes tratados apenas com heparina subcutânea de baixa intensidade durante ECMO V-V, as taxas de transfusões foram menores do que os controles históricos, sem qualquer efeito na taxa de eventos trombóticos. Da mesma forma, uma revisão sistemática recente sugeriu que as taxas de tromboembolismo e trombose do circuito entre os pacientes tratados com uma estratégia de anticoagulação de intensidade moderada durante a ECMO V-V eram comparáveis ​​às taxas relatadas entre os pacientes tratados com uma estratégia de anticoagulação menos intensa.

Até o momento, não há ensaios clínicos randomizados comparando a anticoagulação de baixa intensidade com a de intensidade moderada durante a ECMO V-V. As diretrizes da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), o grupo preeminente para educação e pesquisa em ECMO, fornecem pouca orientação para a seleção da estratégia de anticoagulação, e as práticas de anticoagulação são altamente variáveis ​​entre as instituições. Um grande estudo multicêntrico randomizado é necessário para determinar a estratégia ideal para anticoagulação durante V-V ECMO. Antes que tal ensaio possa ser conduzido, no entanto, são necessários dados adicionais sobre a viabilidade de randomizar pacientes para uma estratégia específica de anticoagulação e medições do estudo.

Para facilitar um grande estudo controlado randomizado multicêntrico comparando a anticoagulação de baixa intensidade com a anticoagulação de intensidade moderada durante a ECMO V-V, é necessário um estudo piloto para estabelecer a viabilidade e o desempenho das medidas de desfecho primário.

Objetivo primário do estudo: Demonstrar a viabilidade de um futuro grande estudo randomizado controlado multicêntrico comparando anticoagulação de intensidade baixa a moderada entre adultos recebendo ECMO V-V, demonstrando a capacidade de recrutar e randomizar participantes, aderir à estratégia de anticoagulação atribuída e demonstrar separação adequada entre os grupos na terapia administrada e intensidade da anticoagulação alcançada com as estratégias de anticoagulação atribuídas.

Objetivo secundário do estudo: Definir e estimar a frequência da eficácia primária, segurança primária e resultados secundários de um futuro grande estudo controlado randomizado multicêntrico comparando anticoagulação de baixa intensidade versus intensidade moderada entre adultos recebendo V-V ECMO.