Ennenaikaisen synnytyksen ennustaminen kohdunkaulan pituuden sarjamittauksilla uhatun ennenaikaisen synnytyksen jälkeen

Ennenaikainen synnytys on seurausta synnytyksestä, joka tapahtuu ennen 36 6/7 raskausviikkoa (eli spontaani ennenaikainen synnytys), joka johtaa synnytykseen. Ennenaikainen synnytys on kliininen diagnoosi, joka määritellään säännöllisiksi supistuksiksi, joihin liittyy muutos kohdunkaulan laajentumisessa, häivytyksessä tai molemmissa, tai alkuvaiheessa, johon liittyy säännöllisiä supistuksia ja kohdunkaulan laajeneminen vähintään 2 cm ennen 36 6/7 raskausviikkoa. .

Ennenaikaisen synnytyksen patogeneesiä ei ole vielä täysin ymmärretty, mutta on oletettu, että se voisi johtua normaalin synnytysprosessin varhaisesta idiopaattisesta aktivoinnista tai sen sijaan, että se voisi olla seurausta patologisista loukkauksista (Goldenberg 2008, Hamilton 2013). , Slattery 2002). Länsimaissa spontaani PTB on vastuussa 75 prosentista perinataalisesta kuolleisuudesta ja yli puolesta pitkäaikaisesta sairastumisesta (McCormick 1985). Vaikka useimmat keskoset selviävät hengissä, heillä on lisääntynyt riski saada neuro-käyttäytymisvamma, aivovamma, henkinen ja kehitysvammaisuus. Lisäksi spontaani PTB on myös tärkeä syy kroonisille keuhkoputken pneumopatioille, näkö- ja kuulohäiriöille ja muille lasten iän kroonisille sairauksille, mukaan lukien koulun epäonnistuminen.

Koska supistukset ovat yleisimmin tunnistettu ennenaikaisen synnytyksen edeltäjä, kohdun supistuksen lopettaminen on ollut terapeuttisten toimenpiteiden ensisijainen painopiste ennenaikaisuuden taakan ehkäisemiseksi.

Ennenaikaista synnytystä pidetään tällä hetkellä oireyhtymänä, jolla on monitekijäinen etiologia ja johon tulehdus, kohdun istukan iskemia tai verenvuoto, kohdun liikaturvotus, stressi ja muut immuunivälitteiset prosessit varmasti vaikuttavat (Romero 2006): nämä tekijät eivät välttämättä ole suora syy, mutta edistävät siirtymistä kohdun lepotilasta ennenaikaiseen synnytykseen tai ennenaikaiseen kalvojen repeämiseen (pPROM) (Goldenberg 2005).

PTB:hen on liitetty monia äidin ja sikiön tiloja, mukaan lukien äidin demografiset ominaisuudet (kuten alhainen sosioekonominen asema, rotu), ravitsemustila, synnytyshistoria (aiempi spontaani PTB), psykologiset näkökohdat, riskikäyttäytyminen (esim. huumeiden ja tupakan käyttö), infektiot, lyhyt CL sekä biologiset ja geneettiset markkerit (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Kohdunkaulan pituus mitataan 7-9 MHz transvaginaalisella anturilla koulutettujen synnytyslääkärit-gynekologien toimesta noudattaen samaa standardoitua lähestymistapaa (Berghella 2003). Lyhyt CL (< 20 mm) ennen 24 raskausviikkoa on tunnustettu ennenaikaisen synnytyksen riskitekijäksi oireettomilla naisilla; lisäksi lyhyt CL (< 25 mm) on myös tunnistettu spontaanin ennenaikaisen synnytyksen riskitekijäksi potilailla, joilla on kivuliaita kohdun supistuksia (ACOG 2012).

Uhkainen ennenaikainen synnytys (TPL) on yleisin diagnoosi, joka johtaa sairaalahoitoon raskauden aikana (Bennet 1998), ja sen vuosikustannukset ylittävät 800 miljoonaa dollaria Yhdysvalloissa (Nicholson 2000). Ennenaikaisen synnytyksen ja ennenaikaisen synnytyksen välinen yhteys on heikko, sillä alle 10 % naisista, joilla on diagnosoitu ennenaikainen synnytys, todella synnyttää 7 päivän sisällä esittelystä (Fucks 2004). Siksi kliinikot määrittelevät uhanalaiseksi ennenaikaiseksi synnytykseksi tilan, jolle on tunnusomaista kohdunkaulan muutoksiin liittyvät kohdun supistukset, jotka eivät johda ennenaikaiseen synnytykseen, synnytysprosessin spontaanin ratkeamisen tai synnytysprosessin mahdollisiin syihin tähtääviin toimenpiteisiin (esim. samanaikainen infektio) tai oireenmukaisia ​​hoitotoimenpiteitä (kuten tokolyyttien anto).

Vaikka noin 75 % TPL:ää sairastavista naisista jää synnyttämättä 48 tunnin tokolyyttikuurin jälkeen, heidän ennenaikaisen synnytyksen riski on edelleen korkea, sillä noin 30 % heistä synnyttää ennen 37 viikkoa (Simhan 2007). Kliinikoille on kuitenkin haasteellista tunnistaa, kuka synnyttää ennenaikaisesti uhatun ennenaikaisen synnytyksen jälkeen.

Transvaginaalisella sonografialla mitatun kohdunkaulan pituuden (CL) on osoitettu olevan tarkka spontaanin ennenaikaisen synnytyksen ennustaja naisilla, joilla on kivuliaita kohdun supistuksia (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Tutkimukset ovat kuitenkin keskittyneet pääasiassa yksittäisen ensimmäisen esittelyn yhteydessä kerätyn CL-mitan rooliin sen sijaan, että olisi arvioitu sarjallisten CL-arviointien ennustearvoa uhanalaisena ennenaikaisen synnytyksen ratkeamisessa. Olemme aiemmin osoittaneet RCT:n toissijaisessa analyysissä, että sarjalliset CL-arvioinnit voivat auttaa tunnistamaan ne, jotka synnyttävät ennenaikaisesti ensimmäisen uhatun ennenaikaisen synnytyksen jälkeen (Chiossi 2020). Aiomme nyt validoida nämä havainnot prospektiivisesti kohorttitutkimuksella CL-sarjamittausten roolista naisilla, jotka jäivät synnyttämättä sen jälkeen, kun heidän ensimmäinen jaksensa uhkasi ennenaikaista synnytystä. Transvaginaalisella CL-mittauksella voidaan nopeasti tunnistaa kohdunkaulan lyheneminen, ennenaikaiseen synnytykseen liittyvä tila. Tällainen arviointi voitaisiin sisällyttää sairaalasta uhatun ennenaikaisen synnytyksen jälkeen kotiutuneiden naisten synnytystä edeltävään hoitoon ennenaikaisen synnytyksen riskin eristämiseksi, hoidon ja resurssien käytön järkeistämiseksi sekä raskauden lopputuloksen parantamiseksi.

Raskaana olevat naiset, jotka on otettu sairaalaan uhattuna ennenaikaisesta synnytyksestä (säännöllisiin supistuksiin liittyi muutos kohdunkaulan laajentumisessa, häivytyksessä tai molemmissa tai alkuvaiheessa säännöllisillä supistuksilla ja vähintään 2 cm:n kohdunkaulan laajentumisella), jotka jäivät synnyttämättä. kutsutaan osallistumaan, jos CL purkamisen yhteydessä on < 25 mm. Kohdunkaulan pituus arvioidaan seurantakäynneillä 2, 4, 8 ja 12 viikkoa kotiutuksen jälkeen ja se on sidottu todelliseen raskausikään synnytyksessä.

Arvioimme ennenaikaisen synnytyksen riskin eri ajankohtina käyttämällä CL-kynnystä 10 mm: jokainen riskinarviointi perustuu CL-arvoon, joka on mitattu sairaalaan saapumisesta siihen asti. Sairaalasta poistuttaessa potilaat luokitellaan "pienen riskin" ennenaikaiseen synnytykseen, jos heidän CL on > 10 mm, kun taas "korkean riskin" koehenkilöillä on lyhyempi CL. Ennenaikaisen synnytyksen riski arvioidaan tämän jälkeen kaikille naisille, jotka jäävät synnyttämättä ensimmäiselle seurantakäynnille, 2 viikkoa myöhemmin: raskaudet, joiden CL-mittaukset yli 10 mm sairaalan kotiuttamisesta enintään 2 viikkoa myöhemmin, katsotaan "matalaksi riskiksi". , kun taas ne, joiden CL on < 10 mm vähintään yhdessä arvioinnissa, luokitellaan "korkean riskin". Jos synnytystä ei tapahdu 4 viikon kuluttua (2. seurantakäynti), raskaudet, joiden CL-mittaus säilyy yli 10 mm:n päässä sairaalaan saapumisesta seuraavien kahden käynnin aikana, luokitellaan "vähäriskisiksi", kun taas "korkean riskin" naisilla on lyhyempi CL vähintään yhdessä neljästä arvioinnista. Riskiarviot lasketaan samalla tavalla naisille, jotka ovat edelleen raskaana 8 ja 12 viikkoa sairaalasta kotiutumisen jälkeen (3. ja 4. seurantakäynti). Kohdunkaulan pituus arvioidaan myös sairaalaan tullessa, ja myös ennenaikaisen synnytyksen riski arvioidaan tämän arvon perusteella.

Kuvaavia tilastoja käytetään luonnehtimaan "pienen riskin" (eli raskauksien, joiden CL pysyy jatkuvasti yli 10 mm) tai suuren riskin (eli naiset, joilla vähintään yksi CL-mittaus < 10 mm) luokiteltujen naisten sosio-demografisia piirteitä ja synnytysominaisuuksia. ): Kategoriset muuttujat esitetään absoluuttisina ja prosenttiosuuksina, ne testataan tarvittaessa Chi-neliötestillä tai Fisherin eksaktilla testillä. Jatkuvat muuttujat lasketaan yhteen keskiarvona +/- SD ja verrataan Studentin t-testiin. Tilastollisen merkitsevyyden tasoa p < 0,05 tarkastellaan.

Hämmennysten hallitsemiseksi käytetään monimuuttujalogistisia regressiomalleja kuvaamaan yhteyttä ennen 37 raskausviikkoa tapahtuvaa synnytystä ja CL:tä (mitattu sairaalaan saapumisesta jokaiseen myöhempään arviointiin). Sosiaalidemografiset muuttujat, kuten äidin ikä, BMI hoitoon tullessa, etnisyys, tupakointi ja koulutus, katsotaan mahdollisiksi sekaannuksiksi. Vastaavasti testataan mahdollisina synnytysominaisuuksia, kuten pariteetti, tokolyysi ensimmäisessä sairaalahoidossa tai missä tahansa myöhemmässä sairaalahoidossa, ensimmäisen sairaalahoidon yhteydessä kerätty virtsaviljelmä ja raskausikä ilmoittautumisen yhteydessä.