Prédiction de l'accouchement prématuré avec des mesures en série de la longueur cervicale après un travail prématuré menacé

Le travail prématuré est le résultat d'un travail survenu avant 36 6/7 semaines de gestation (c'est-à-dire un travail prématuré spontané) menant à l'accouchement. Le travail prématuré est un diagnostic clinique, défini comme l'apparition de contractions régulières accompagnées d'un changement dans la dilatation cervicale, l'effacement, ou les deux, ou la présentation initiale avec des contractions régulières et une dilatation cervicale d'au moins 2 cm avant 36 6/7 semaines de gestation .

La pathogenèse du travail prématuré n'a pas encore été entièrement comprise, mais on a émis l'hypothèse qu'elle pourrait être causée par une activation idiopathique précoce du processus normal du travail ou plutôt qu'elle pourrait être le résultat d'insultes pathologiques (Goldenberg 2008, Hamilton 2013 , Slattery 2002). Dans les pays occidentaux, la TBP spontanée est responsable de 75 % de la mortalité périnatale et de plus de la moitié de la morbidité à long terme (McCormick 1985). Bien que la plupart des nouveau-nés prématurés survivent, ils présentent un risque accru de déficience neuro-comportementale, de paralysie cérébrale, de retard mental et de retard de développement. De plus, la TBP spontanée représente également une cause importante de broncho-pneumopathies chroniques, d'anomalies visuelles et auditives et d'autres maladies chroniques de l'âge pédiatrique, y compris l'échec scolaire.

Comme les contractions sont l'antécédent de naissance prématurée le plus communément reconnu, l'arrêt des contractions utérines a été l'objectif principal de l'intervention thérapeutique pour prévenir le fardeau de la prématurité.

Le travail prématuré est actuellement considéré comme un syndrome à étiologie multifactorielle, parmi lesquels l'inflammation, l'ischémie ou l'hémorragie utéroplacentaire, la surdistension utérine, le stress et d'autres processus à médiation immunitaire jouent certainement un rôle (Romero 2006) : ces facteurs ne représentent pas nécessairement une cause directe, mais contribuent à une transition de la quiescence utérine au travail prématuré ou à la rupture prématurée des membranes avant terme (PROM) (Goldenberg 2005).

De nombreuses affections maternelles et fœtales ont été associées à la TBP, notamment les caractéristiques démographiques maternelles (telles qu'un faible statut socio-économique, la race), l'état nutritionnel, les antécédents obstétricaux (antécédents de TBP spontanée antérieure), les aspects psychologiques, les comportements à risque (tels que que la consommation de drogues et de tabac), les infections, la CL courte, ainsi que les marqueurs biologiques et génétiques (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

La longueur cervicale est mesurée avec une sonde transvaginale de 7 à 9 MHz par des obstétriciens-gynécologues formés suivant la même approche standardisée (Berghella 2003). Une CL courte (< 20 mm) avant 24 semaines de gestation a été reconnue comme un facteur de risque d'accouchement prématuré chez les femmes asymptomatiques; de plus, une CL courte (< 25 mm) a également été identifiée comme un facteur de risque d'accouchement prématuré spontané chez les patientes présentant des contractions utérines douloureuses (ACOG 2012).

La menace de travail prématuré (TPL) est le diagnostic le plus courant qui entraîne une hospitalisation pendant la grossesse (Bennet 1998) et ses coûts annuels dépassent 800 millions de dollars aux États-Unis (Nicholson 2000). L'association entre le travail prématuré et l'accouchement prématuré est faible, car moins de 10 % des femmes diagnostiquées en travail prématuré accouchent dans les 7 jours suivant la présentation (Fucks 2004). Par conséquent, les cliniciens définissent comme menace de travail prématuré une affection caractérisée par des contractions utérines associées à des changements cervicaux, qui ne conduit pas à un accouchement prématuré, en raison d'une résolution spontanée du processus de travail, des interventions visant les causes possibles du processus de travail (telles que le traitement de une infection concomitante), ou des interventions thérapeutiques symptomatiques (telles que l'administration de tocolytiques).

Bien qu'environ 75 % des femmes présentant une TPL n'aient pas accouché après une cure de 48 heures de tocolytiques, leur risque d'accouchement prématuré reste élevé, car environ 30 % d'entre elles accouchent avant 37 semaines (Simhan 2007). Cependant, il est difficile pour les cliniciens d'identifier qui accouchera prématurément après un épisode de menace de travail prématuré.

La longueur cervicale (CL) mesurée par échographie transvaginale s'est avérée être un prédicteur précis de l'accouchement prématuré spontané chez les femmes présentant des contractions utérines douloureuses (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Cependant, les études se sont principalement concentrées sur le rôle d'une seule mesure de CL collectée au moment de la présentation initiale au lieu d'évaluer la valeur prédictive des évaluations de CL en série lorsque la menace de travail prématuré se résout. Nous avons précédemment montré dans une analyse secondaire d'un ECR que les évaluations en série de la CL peuvent aider à identifier celles qui accoucheront prématurément après leur premier épisode de menace de travail prématuré (Chiossi 2020). Nous avons maintenant l'intention de valider ces résultats de manière prospective, avec une étude de cohorte sur le rôle des mesures de CL en série chez les femmes qui n'ont pas accouché après que leur premier épisode a menacé de travail prématuré. La mesure de CL transvaginale a le potentiel d'identifier rapidement le raccourcissement du col de l'utérus, une condition associée à l'accouchement prématuré. Une telle évaluation pourrait être incluse dans les soins prénatals des femmes sortant de l'hôpital après un épisode de menace de travail prématuré afin de stratifier leur risque d'accouchement prématuré, de rationaliser les soins et l'utilisation des ressources, ainsi que d'améliorer l'issue de la grossesse.

Les femmes enceintes admises à l'hôpital avec un diagnostic de menace d'accouchement prématuré (contractions régulières accompagnées d'une modification de la dilatation du col, de l'effacement ou des deux, ou présentation initiale avec des contractions régulières et une dilatation du col d'au moins 2 cm), qui n'ont pas accouché, seront invités à participer si le CL à la sortie est < 25 mm. La longueur cervicale sera évaluée lors des rendez-vous de suivi 2, 4, 8 et 12 semaines après la sortie et liée à l'âge gestationnel réel à l'accouchement.

En utilisant un seuil de CL de 10 mm, nous estimerons le risque d'accouchement prématuré à différents moments : chaque évaluation du risque sera basée sur la CL mesurée depuis l'admission à l'hôpital jusqu'à ce moment-là. A la sortie de l'hôpital, les patientes seront classées à "faible risque" d'accouchement prématuré si leur LC sera > 10 mm, tandis que les sujets "à haut risque" auront une LC plus courte. Le risque d'accouchement prématuré sera alors évalué sur toutes les femmes qui n'auront pas accouché jusqu'au 1er rendez-vous de suivi, 2 semaines plus tard : les grossesses avec des mesures de CL > 10 mm depuis la sortie de l'hôpital jusqu'à 2 semaines plus tard seront considérées comme "à faible risque" , tandis que ceux avec CL < 10 mm sur au moins une évaluation seront classés comme "à haut risque". Si l'accouchement n'a pas lieu après 4 semaines (2e visite de suivi), les grossesses qui maintiendront une mesure de CL > 10 mm depuis l'admission à l'hôpital au cours des 2 visites suivantes seront classées comme « à faible risque », tandis que les femmes à « haut risque » auront un CL plus courte sur au moins une des 4 évaluations. Les estimations de risque seront calculées de manière similaire sur les femmes encore enceintes 8 et 12 semaines après la sortie de l'hôpital (3e et 4e visites de suivi). La longueur cervicale sera également évaluée lors de l'admission à l'hôpital, et le risque d'accouchement prématuré sera également évalué en tenant compte de cette valeur.

Des statistiques descriptives seront utilisées pour caractériser les caractéristiques socio-démographiques et les caractéristiques obstétriques des femmes classées comme "à faible risque" (c'est-à-dire les grossesses dont le CL reste constamment supérieur à 10 mm) ou à haut risque (c'est-à-dire celles avec au moins une mesure de CL < 10 mm ): les variables catégorielles seront présentées sous forme de fréquences absolues et en pourcentage, elles seront testées avec le test du Chi carré ou le test exact de Fisher selon le cas. Les variables continues seront résumées sous forme de moyenne +/- SD et comparées au test t de Student. Un niveau de signification statistique de p < 0,05 sera considéré.

Pour contrôler la confusion, des modèles de régression logistique multivariée seront utilisés pour décrire l'association entre l'accouchement avant 37 semaines de gestation et la CL (mesurée de l'admission à l'hôpital à chaque évaluation ultérieure). Les variables sociodémographiques telles que l'âge maternel, l'IMC à l'entrée dans les soins, l'origine ethnique, le tabagisme et l'éducation seront considérées comme des facteurs de confusion potentiels. De même, les caractéristiques obstétriques telles que la parité, la tocolyse lors de l'hospitalisation initiale ou lors de toute admission ultérieure à l'hôpital, la culture d'urine recueillie lors de l'hospitalisation initiale et l'âge gestationnel à l'inscription seront également testées comme potentielles.