Voorspelling van vroeggeboorte met seriële cervicale lengtemetingen na dreigende vroeggeboorte

Vroeggeboorte is het resultaat van bevalling die plaatsvindt vóór een zwangerschap van 36 6/7 weken (dwz spontane vroeggeboorte) die leidt tot bevalling. Vroeggeboorte is een klinische diagnose, gedefinieerd als het optreden van regelmatige weeën vergezeld van een verandering in cervicale verwijding, vervaging of beide, of initiële presentatie met regelmatige weeën en cervicale verwijding van ten minste 2 cm voorafgaand aan een zwangerschap van 36 6/7 weken .

De pathogenese van vroeggeboorte is nog niet volledig begrepen, maar er wordt verondersteld dat het kan worden veroorzaakt door vroege idiopathische activering van het normale proces van bevalling of in plaats daarvan dat het het resultaat kan zijn van pathologische beledigingen (Goldenberg 2008, Hamilton 2013 , Slattery 2002). In westerse landen is spontane PTB verantwoordelijk voor 75% van de perinatale sterfte en meer dan de helft van de langdurige morbiditeit (McCormick 1985). Hoewel de meeste premature pasgeborenen overleven, hebben ze een verhoogd risico op neurologische gedragsstoornissen, hersenverlamming, mentale en ontwikkelingsachterstand. Bovendien vertegenwoordigt spontane PTB ook een belangrijke oorzaak van chronische bronchopneumopathieën, visuele en auditieve afwijkingen en andere chronische ziekten van de pediatrische leeftijd, waaronder schooluitval.

Aangezien weeën de meest algemeen erkende antecedent zijn van vroeggeboorte, is het stoppen van baarmoedercontracties de primaire focus geweest van therapeutische interventie om de last van vroeggeboorte te voorkomen.

Vroeggeboorte wordt momenteel beschouwd als een syndroom met een multifactoriële etiologie, waarbij ontsteking, uteroplacentale ischemie of bloeding, overmatige uitzetting van de baarmoeder, stress en andere immuungemedieerde processen zeker een rol spelen (Romero 2006): deze factoren vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs een directe oorzaak, maar bijdragen aan een overgang van baarmoederstilstand naar vroeggeboorte of vroegtijdige voortijdige breuk van de vliezen (pPROM) (Goldenberg 2005).

Er zijn veel maternale en foetale aandoeningen die in verband zijn gebracht met PTB, waaronder demografische kenmerken van de moeder (zoals lage sociaal-economische status, ras), voedingsstatus, verloskundige voorgeschiedenis (voorgeschiedenis van eerdere spontane PTB), psychologische aspecten, risicogedrag (zoals zoals drugs- en tabaksgebruik), infecties, korte CL, evenals biologische en genetische merkers (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

De lengte van de baarmoederhals wordt gemeten met een 7-9 MHz transvaginale sonde door getrainde verloskundigen-gynaecologen volgens dezelfde gestandaardiseerde aanpak (Berghella 2003). Korte CL (< 20 mm) vóór 24 weken zwangerschap is erkend als een risicofactor voor vroeggeboorte bij asymptomatische vrouwen; bovendien is een korte CL (< 25 mm) ook geïdentificeerd als een risicofactor voor spontane vroeggeboorte bij patiënten met pijnlijke samentrekkingen van de baarmoeder (ACOG 2012).

Bedreigde vroeggeboorte (TPL) is de meest voorkomende diagnose die leidt tot ziekenhuisopname tijdens de zwangerschap (Bennet 1998) en de jaarlijkse kosten ervan bedragen in de VS meer dan $800 miljoen (Nicholson 2000). Het verband tussen vroeggeboorte en vroeggeboorte is zwak, aangezien minder dan 10% van de vrouwen bij wie vroeggeboorte is vastgesteld, daadwerkelijk binnen 7 dagen na de bevalling bevallen (Fucks 2004). Daarom definiëren clinici als dreigende vroeggeboorte een aandoening die wordt gekenmerkt door samentrekkingen van de baarmoeder geassocieerd met cervicale veranderingen, die niet leidt tot vroeggeboorte, vanwege een spontane oplossing van het arbeidsproces, interventies gericht op mogelijke oorzaken van het arbeidsproces (zoals behandeling van een bijkomende infectie), of symptomatische therapeutische interventies (zoals toediening van tocolytica).

Hoewel ongeveer 75% van de vrouwen met TPL niet bevallen blijft na een kuur van 48 uur met tocolytica, blijft hun risico op vroeggeboorte groot, aangezien ongeveer 30% van hen bevallen vóór 37 weken (Simhan 2007). Het is echter een uitdaging voor clinici om te bepalen wie voortijdig zal bevallen na een episode van dreigende vroeggeboorte.

Cervicale lengte (CL), gemeten met transvaginale echografie, blijkt een accurate voorspeller te zijn van spontane vroeggeboorte bij vrouwen met pijnlijke samentrekkingen van de baarmoeder (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Studies hebben zich echter voornamelijk gericht op de rol van een enkele CL-maat die werd verzameld op het moment van de eerste presentatie in plaats van de voorspellende waarde van seriële CL-evaluaties te evalueren als dreigende vroeggeboorte. We hebben eerder in een secundaire analyse van een RCT aangetoond dat seriële CL-evaluaties kunnen helpen bij het identificeren van degenen die voortijdig zullen bevallen na hun eerste episode van dreigende vroeggeboorte (Chiossi 2020). We zijn nu van plan om deze bevindingen prospectief te valideren, met een cohortstudie naar de rol van seriële CL-metingen bij vrouwen die onbevallen bleven nadat hun eerste episode vroeggeboorte dreigde. Transvaginale CL-meting heeft het potentieel om snel een verkorting van de baarmoederhals te identificeren, een aandoening die verband houdt met vroeggeboorte. Een dergelijke evaluatie zou kunnen worden opgenomen in de prenatale zorg van vrouwen die uit het ziekenhuis worden ontslagen na een episode van dreigende vroeggeboorte om hun risico op vroeggeboorte te stratificeren, om de zorg en het gebruik van middelen te rationaliseren en om de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.

Zwangere vrouwen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met de diagnose dreigende vroeggeboorte (regelmatige weeën gepaard gaand met een verandering in cervicale verwijding, vervaging of beide, of eerste presentatie met regelmatige weeën en cervicale verwijding van ten minste 2 cm), die niet bevallen zijn, zullen worden behandeld. uitgenodigd om deel te nemen als CL bij ontslag < 25 mm is. De lengte van de baarmoederhals wordt geëvalueerd bij de vervolgafspraken 2, 4, 8 en 12 weken na ontslag en gekoppeld aan de werkelijke zwangerschapsduur bij de bevalling.

Met een CL-drempel van 10 mm schatten we het risico op vroeggeboorte op verschillende tijdstippen: elke risicobeoordeling wordt gebaseerd op de CL gemeten vanaf ziekenhuisopname tot dat moment. Bij ontslag uit het ziekenhuis worden patiënten geclassificeerd als "laag risico" op vroeggeboorte als hun CL > 10 mm zal zijn, terwijl proefpersonen met "hoog risico" een kortere CL zullen hebben. Het risico op vroeggeboorte zal dan worden beoordeeld bij alle vrouwen die niet bevallen zullen blijven tot de 1e controleafspraak, 2 weken later: zwangerschappen met CL-metingen > 10 mm vanaf ontslag uit het ziekenhuis tot 2 weken later zullen als "laag risico" worden beschouwd. , terwijl degenen met CL < 10 mm op ten minste één beoordeling als "hoog risico" worden geclassificeerd. Als de bevalling niet plaatsvindt na 4 weken (2e controlebezoek), worden zwangerschappen die een CL-meting > 10 mm behouden vanaf ziekenhuisopname tijdens de volgende 2 bezoeken geclassificeerd als "laag risico", terwijl vrouwen met "hoog risico" een kortere CL op ten minste één van de 4 beoordelingen. Risicoschattingen zullen op vergelijkbare wijze worden berekend voor vrouwen die 8 en 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis nog zwanger zijn (3e en 4e follow-upbezoeken). De lengte van de baarmoederhals zal ook worden beoordeeld bij opname in het ziekenhuis, en het risico op vroeggeboorte zal ook worden beoordeeld, rekening houdend met een dergelijke waarde.

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de sociaal-demografische kenmerken en de verloskundige kenmerken te karakteriseren van vrouwen die zijn gecategoriseerd als "laag risico" (d.w.z. zwangerschappen waarvan de CL aanhoudend boven de 10 mm blijft) of hoog risico (d.w.z. die met ten minste één CL-meting < 10 mm ): categorische variabelen worden weergegeven als absolute en procentuele frequenties, ze worden getoetst met de Chi-kwadraattoets of Fisher's exact-toets, al naar gelang het geval. Continue variabelen worden samengevat als gemiddelde +/- SD en vergeleken met Student's t-test. Er wordt rekening gehouden met een statistisch significantieniveau van p < 0,05.

Om te controleren op confounding, zullen multivariate logistische regressiemodellen worden gebruikt om de associatie tussen bevalling vóór 37 weken zwangerschap en CL (gemeten vanaf ziekenhuisopname tot elke volgende evaluatie) te beschrijven. Sociaal-demografische variabelen zoals de leeftijd van de moeder, BMI bij binnenkomst in de zorg, etniciteit, roken en opleiding zullen als potentiële confounders worden beschouwd. Evenzo zullen verloskundige kenmerken zoals pariteit, tocolyse bij de eerste ziekenhuisopname of bij een volgende ziekenhuisopname, urinecultuur verzameld bij de eerste ziekenhuisopname en zwangerschapsduur bij inschrijving ook als potentieel worden getest.