Previsão de parto prematuro com medições seriadas do comprimento cervical após ameaça de trabalho de parto prematuro

O trabalho de parto prematuro é o resultado do trabalho de parto ocorrido antes de 36 6/7 semanas de gestação (ou seja, trabalho de parto prematuro espontâneo) que leva ao parto. O trabalho de parto prematuro é um diagnóstico clínico, definido como o aparecimento de contrações regulares acompanhadas por uma alteração na dilatação cervical, apagamento ou ambos, ou apresentação inicial com contrações regulares e dilatação cervical de pelo menos 2 cm antes de 36 6/7 semanas de gestação .

A patogênese do trabalho de parto prematuro ainda não foi totalmente compreendida, mas foi levantada a hipótese de que poderia ser causada pela ativação idiopática precoce do processo normal do trabalho de parto ou, em vez disso, poderia ser o resultado de insultos patológicos (Goldenberg 2008, Hamilton 2013 , Slattery 2002). Nos países ocidentais, a PTB espontânea é responsável por 75% da mortalidade perinatal e mais da metade da morbidade de longo prazo (McCormick 1985). Embora a maioria dos recém-nascidos prematuros sobreviva, eles têm um risco aumentado de deficiência neurocomportamental, paralisia cerebral, retardo mental e de desenvolvimento. Além disso, a TBP espontânea também representa uma importante causa de broncopneumopatias crônicas, anormalidades visuais e auditivas e outras doenças crônicas da idade pediátrica, incluindo repetência escolar.

Como as contrações são o antecedente mais comumente reconhecido do parto prematuro, a cessação das contrações uterinas tem sido o foco principal da intervenção terapêutica para prevenir o ônus da prematuridade.

O trabalho de parto prematuro é atualmente considerado uma síndrome de etiologia multifatorial, entre os quais certamente desempenham um papel a inflamação, isquemia ou hemorragia uteroplacentária, hiperdistensão uterina, estresse e outros processos imunomediados (Romero 2006): esses fatores não representam necessariamente uma causa direta, mas contribuem para uma transição de quiescência uterina para trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas (pPROM) (Goldenberg 2005).

Existem muitas condições maternas e fetais associadas ao TBP, incluindo características demográficas maternas (como baixo nível socioeconômico, raça), estado nutricional, história obstétrica (histórico de TBP espontânea anterior), aspectos psicológicos, comportamentos de risco (como como uso de drogas e tabaco), infecções, CL curto, bem como marcadores biológicos e genéticos (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

O comprimento cervical é medido com uma sonda transvaginal de 7-9 MHz por obstetras-ginecologistas treinados seguindo a mesma abordagem padronizada (Berghella 2003). CL curto (< 20 mm) antes de 24 semanas de gestação foi reconhecido como um fator de risco para parto prematuro entre mulheres assintomáticas; além disso, CL curto (< 25 mm) também foi identificado como um fator de risco para parto prematuro espontâneo entre pacientes que apresentam contrações uterinas dolorosas (ACOG 2012).

Ameaça de parto prematuro (TPL) é o diagnóstico mais comum que leva à hospitalização durante a gravidez (Bennet 1998) e seus custos anuais excedem US$ 800 milhões nos EUA (Nicholson 2000). A associação entre trabalho de parto prematuro e parto prematuro é fraca, pois menos de 10% das mulheres diagnosticadas com trabalho de parto prematuro realmente dão à luz dentro de 7 dias após a apresentação (Fucks 2004). Portanto, os clínicos definem como trabalho de parto prematuro ameaçado uma condição caracterizada por contrações uterinas associadas a alterações cervicais, que não levam ao parto prematuro, devido à resolução espontânea do processo de trabalho de parto, intervenções voltadas para possíveis causas do processo de trabalho de parto (como tratamento de uma infecção concomitante) ou intervenções terapêuticas sintomáticas (como administração de tocolíticos).

Embora aproximadamente 75% das mulheres que apresentam TPL permaneçam sem parto após 48 horas de tocolíticos, o risco de parto prematuro permanece alto, pois aproximadamente 30% delas dão à luz antes de 37 semanas (Simhan 2007). No entanto, é um desafio para os médicos identificar quem dará à luz prematuramente após um episódio de ameaça de trabalho de parto prematuro.

O comprimento cervical (CL) medido por ultrassonografia transvaginal demonstrou ser um preditor preciso de parto prematuro espontâneo entre mulheres que apresentam contrações uterinas dolorosas (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). No entanto, os estudos se concentraram principalmente no papel de uma única medida de CL coletada no momento da apresentação inicial, em vez de avaliar o valor preditivo de avaliações seriadas de CL à medida que o trabalho de parto prematuro é resolvido. Anteriormente, mostramos em uma análise secundária de um RCT que avaliações seriadas de CL podem ajudar a identificar aquelas que terão parto prematuro após o primeiro episódio de ameaça de trabalho de parto prematuro (Chiossi 2020). Pretendemos agora validar esses achados prospectivamente, com um estudo de coorte sobre o papel das medidas seriadas de CL entre mulheres que permaneceram sem parto após o primeiro episódio ameaçar trabalho de parto prematuro. A medida CL transvaginal tem o potencial de identificar prontamente o encurtamento do colo uterino, uma condição associada ao parto prematuro. Essa avaliação pode ser incluída no atendimento pré-natal de mulheres que recebem alta hospitalar após um episódio de ameaça de trabalho de parto prematuro para estratificar o risco de parto prematuro, racionalizar o atendimento e a utilização de recursos, bem como melhorar o resultado da gravidez.

As gestantes admitidas no hospital com diagnóstico de ameaça de trabalho de parto prematuro (contrações regulares acompanhadas de alteração na dilatação cervical, apagamento ou ambos, ou apresentação inicial com contrações regulares e dilatação cervical de pelo menos 2 cm), que permaneceram sem parto, serão convidados a participar se CL na alta for < 25 mm. O comprimento cervical será avaliado nas consultas de acompanhamento 2, 4, 8 e 12 semanas após a alta e vinculado à idade gestacional real no parto.

Usando um limite CL de 10 mm, estimaremos o risco de parto prematuro em diferentes momentos: cada avaliação de risco será baseada no CL medido desde a admissão hospitalar até aquele momento. Na alta hospitalar, as pacientes serão classificadas como de "baixo risco" de parto prematuro se seu CL for > 10 mm, enquanto as de "alto risco" terão um CL mais curto. O risco de parto prematuro será então avaliado em todas as mulheres que permanecerão sem parto até a 1ª consulta de acompanhamento, 2 semanas depois: gestações com medidas de CL > 10 mm a partir da alta hospitalar até 2 semanas depois serão consideradas de "baixo risco" , enquanto aqueles com CL < 10 mm em pelo menos uma avaliação serão classificados como "alto risco". Se o parto não ocorrer após 4 semanas (2ª consulta de acompanhamento), as gestações que mantiverem a medição do CL > 10 mm desde a admissão hospitalar até as 2 consultas seguintes serão classificadas como "baixo risco", enquanto as mulheres de "alto risco" terão um CL mais curto em pelo menos uma das 4 avaliações. As estimativas de risco serão calculadas de maneira semelhante em mulheres ainda grávidas 8 e 12 semanas após a alta hospitalar (3ª e 4ª consultas de acompanhamento). O comprimento cervical também será avaliado na admissão hospitalar e o risco de parto prematuro também será avaliado levando em consideração esse valor.

Estatísticas descritivas serão usadas para caracterizar as características sociodemográficas e as características obstétricas de mulheres categorizadas como "baixo risco" (ou seja, gestações cujo CL permanece persistentemente acima de 10 mm) ou alto risco (ou seja, aquelas com pelo menos uma medida de CL < 10 mm ): as variáveis ​​categóricas serão apresentadas como frequências absolutas e percentuais, serão testadas com o teste qui quadrado ou teste exato de Fisher conforme apropriado. As variáveis ​​contínuas serão resumidas como média +/- DP e comparadas com o teste t de Student. Será considerado nível de significância estatística de p < 0,05.

Para controlar a confusão, modelos de regressão logística multivariados serão usados ​​para descrever a associação entre parto antes de 37 semanas de gestação e CL (medido desde a admissão hospitalar até cada avaliação subsequente). Variáveis ​​sociodemográficas, como idade materna, IMC no início do atendimento, etnia, tabagismo e escolaridade, serão consideradas como potenciais fatores de confusão. Da mesma forma, características obstétricas como paridade, tocólise na internação inicial ou em qualquer internação subsequente, cultura de urina coletada na internação inicial e idade gestacional na inscrição também serão testadas como potenciais.