Förutsägelse av för tidig förlossning med seriella cervikala längdmätningar efter hotad för tidigt förlossning

Prematur förlossning är resultatet av förlossning före 36 6/7 veckors graviditet (dvs spontant för tidigt förlossningsarbete) som leder till förlossningen. Prematur förlossning är en klinisk diagnos, definierad som uppkomsten av regelbundna sammandragningar åtföljda av en förändring i livmoderhalsutvidgningen, utplåning eller båda, eller initial presentation med regelbundna sammandragningar och utvidgning av livmoderhalsen på minst 2 cm före 36 6/7 veckors graviditet .

Patogenesen av prematur förlossning har ännu inte förståtts fullt ut, men det har antagits att den kan orsakas av tidig idiopatisk aktivering av den normala förlossningen eller istället att den kan vara resultatet av patologiska förolämpningar (Goldenberg 2008, Hamilton 2013) , Slattery 2002). I västländer är spontan PTB ansvarig för 75 % av perinatal dödlighet och mer än hälften av långtidssjukligheten (McCormick 1985). Även om de flesta för tidigt födda nyfödda överlever har de en ökad risk för neurobeteendestörningar, cerebral pares, mental och utvecklingsstörning. Dessutom representerar spontan PTB också en viktig orsak till kroniska bronkopneumopatier, syn- och hörselavvikelser och andra kroniska sjukdomar i den pediatriska åldern inklusive skolmisslyckande.

Eftersom sammandragningar är den vanligaste föregångaren till för tidig födsel, har upphörande av livmodersammandragningar varit det primära fokus för terapeutisk intervention för att förhindra bördan av prematuritet.

Prematur förlossning anses för närvarande vara ett syndrom med en multifaktoriell etiologi, bland vilka inflammation, uteroplacental ischemi eller blödning, livmoderförstoring, stress och andra immunförmedlade processer verkligen spelar en roll (Romero 2006): dessa faktorer representerar inte nödvändigtvis en direkt orsak, men bidrar till en övergång från livmodervila till för tidigt värkarbete eller för tidigt tidig membranruptur (pPROM) (Goldenberg 2005).

Det finns många maternala och fostertillstånd som har associerats med PTB, inklusive moderns demografiska egenskaper (såsom låg socioekonomisk status, ras), näringsstatus, obstetrisk historia (historia av tidigare spontan PTB), psykologiska aspekter, riskbeteenden (t.ex. som drog- och tobaksanvändning), infektioner, kort CL, samt biologiska och genetiska markörer (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Cervikal längd mäts med en 7-9 MHz transvaginal sond av utbildade obstetriker-gynekologer enligt samma standardiserade tillvägagångssätt (Berghella 2003). Kort CL (< 20 mm) före 24 veckors graviditet har erkänts som en riskfaktor för för tidig förlossning bland asymtomatiska kvinnor; dessutom har kort CL (< 25 mm) också identifierats som en riskfaktor för spontan prematur förlossning bland patienter med smärtsamma livmodersammandragningar (ACOG 2012).

Hotad prematur förlossning (TPL) är den vanligaste diagnosen som leder till sjukhusvistelse under graviditeten (Bennet 1998) och dess årliga kostnader överstiger 800 miljoner dollar i USA (Nicholson 2000). Sambandet mellan prematur förlossning och prematur förlossning är svag, eftersom mindre än 10 % av kvinnorna som diagnostiserats för tidigt föder faktiskt barn inom 7 dagar efter presentationen (Fucks 2004). Därför definierar läkare som hotat förlossningsarbete ett tillstånd som kännetecknas av livmodersammandragningar i samband med livmoderhalsförändringar, som inte leder till för tidig förlossning, på grund av en spontan upplösning av förlossningsprocessen, ingrepp som syftar till möjliga orsaker till förlossningsprocessen (t.ex. behandling av en samtidig infektion), eller symtomatiska terapeutiska ingrepp (såsom administrering av tokolytika).

Även om cirka 75 % av kvinnorna som uppvisar TPL förblir ofullständiga efter en 48-timmars behandling med tokolytika, är deras risk för för tidig förlossning fortfarande hög, eftersom cirka 30 % av dem förlossar före 37 veckor (Simhan 2007). Det är dock en utmaning för läkare att identifiera vem som kommer att förlossa i förtid efter en episod av hotad prematur förlossning.

Cervikal längd (CL) mätt med transvaginal sonografi har visat sig vara en korrekt prediktor för spontan prematur förlossning bland kvinnor som uppvisar smärtsamma livmodersammandragningar (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Studier har dock huvudsakligen fokuserat på rollen av ett enda CL-mått som samlats in vid tidpunkten för den första presentationen istället för att utvärdera det prediktiva värdet av seriella CL-utvärderingar som hotade för tidigt förlossningar. Vi har tidigare visat i en sekundär analys av en RCT att seriella CL-utvärderingar kan hjälpa till att identifiera de som kommer att förlossa i förtid efter deras första episod av hotade för tidigt värna förlossningar (Chiossi 2020). Vi avser nu att validera dessa fynd prospektivt, med en kohortstudie om rollen av seriella CL-mått bland kvinnor som förblev obehandlade efter att deras första episod hotade för tidigt värkarbete. Transvaginalt CL-mått har potential att omedelbart identifiera förkortning av livmoderhalsen, ett tillstånd som är förknippat med för tidig förlossning. En sådan utvärdering skulle kunna inkluderas i mödravården av kvinnor som skrivs ut från sjukhuset efter en episod av hotad för tidigt födsel för att stratifiera risken för för tidig födsel, för att rationalisera vården och resursutnyttjandet, samt för att förbättra graviditetsresultatet.

Gravida kvinnor som lagts in på sjukhuset med diagnosen hotad förlossning (regelbundna sammandragningar som åtföljs av en förändring i livmoderhalsutvidgningen, utplåning eller bådadera, eller initial presentation med regelbundna sammandragningar och utvidgning av livmoderhalsen på minst 2 cm), som förblev oförlösta, kommer att vara inbjudna att delta om CL vid urladdning är < 25 mm. Cervikal längd kommer att utvärderas vid uppföljningsbesök 2, 4, 8 och 12 veckor efter utskrivning och kopplas till den faktiska graviditetsåldern vid förlossningen.

Med hjälp av ett CL-tröskelvärde på 10 mm kommer vi att uppskatta risken för för tidig förlossning vid olika tidpunkter: varje riskbedömning kommer att baseras på CL uppmätt från sjukhusinläggning fram till den tidpunkten. Vid utskrivning från sjukhus kommer patienter att klassificeras med "låg risk" för prematur förlossning om deras CL kommer att vara > 10 mm, medan patienter med "högrisk" kommer att ha en kortare CL. Risken för för tidig födsel kommer sedan att bedömas på alla kvinnor som kommer att förbli oförlösta fram till det första uppföljningsbesöket, 2 veckor senare: graviditeter med CL-mått > 10 mm från sjukhusutskrivning upp till 2 veckor senare kommer att betraktas som "låg risk" , medan de med CL < 10 mm på minst en bedömning kommer att klassas som "hög risk". Om förlossningen inte kommer att inträffa efter 4 veckor (andra uppföljningsbesöket), kommer graviditeter som kommer att bibehålla CL-måttet > 10 mm från sjukhusinläggning genom de följande 2 besöken att klassificeras som "låg risk", medan kvinnor med "hög risk" kommer att ha en kortare CL på minst en av de 4 bedömningarna. Riskuppskattningar kommer att beräknas på liknande sätt för kvinnor som fortfarande är gravida 8 och 12 veckor efter utskrivning från sjukhus (3:e och 4:e uppföljningsbesök). Livmoderhalslängden kommer också att utvärderas vid sjukhusinläggning, och risken för prematur förlossning kommer också att bedömas med hänsyn till detta värde.

Beskrivande statistik kommer att användas för att karakterisera de sociodemografiska egenskaperna och de obstetriska egenskaperna hos kvinnor som kategoriseras som "låg risk" (dvs graviditeter vars CL ihållande förblir över 10 mm) eller hög risk (dvs. de med minst en CL-mätning < 10 mm ): kategoriska variabler kommer att presenteras som absoluta och procentuella frekvenser, de kommer att testas med Chi square test eller Fishers exakta test som är lämpligt. Kontinuerliga variabler kommer att sammanfattas som medelvärde +/- SD och jämföras med Students t-test. En nivå av statistisk signifikans på p < 0,05 kommer att övervägas.

För att kontrollera för confounding kommer multivariata logistiska regressionsmodeller att användas för att beskriva sambandet mellan förlossning före 37 veckors graviditet och CL (mätt från sjukhusinläggning till varje efterföljande utvärdering). Sociodemografiska variabler som moderns ålder, BMI vid inträde i vården, etnicitet, rökning och utbildning kommer att betraktas som potentiella störande faktorer. På liknande sätt kommer obstetriska egenskaper som paritet, tokolys vid den första sjukhusvistelsen eller vid varje efterföljande sjukhusinläggning, urinodling som samlats vid den första sjukhusvistelsen och graviditetsåldern vid inskrivningen också att testas som potentiella.