Przewidywanie porodu przedwczesnego z seryjnymi pomiarami długości szyjki macicy po zagrożonym porodzie przedwczesnym

Poród przedwczesny jest wynikiem porodu przed 36 6/7 tygodniem ciąży (tj. spontanicznym porodem przedwczesnym) prowadzącego do porodu. Poród przedwczesny jest rozpoznaniem klinicznym, definiowanym jako pojawienie się regularnych skurczów, którym towarzyszy zmiana rozwarcia szyjki macicy, zatarcie lub jedno i drugie, lub początkowa prezentacja z regularnymi skurczami i rozwarciem szyjki macicy o co najmniej 2 cm przed 36 6/7 tygodniem ciąży .

Patogeneza porodu przedwczesnego nie została jeszcze w pełni poznana, ale wysunięto hipotezę, że może on być spowodowany wczesną idiopatyczną aktywacją normalnego procesu porodu lub zamiast tego może być wynikiem urazów patologicznych (Goldenberg 2008, Hamilton 2013). , Slattery 2002). W krajach zachodnich samoistne PTB jest odpowiedzialne za 75% śmiertelności okołoporodowej i ponad połowę długotrwałych zachorowań (McCormick 1985). Chociaż większość noworodków urodzonych przedwcześnie przeżywa, istnieje u nich zwiększone ryzyko niepełnosprawności neurobehawioralnej, porażenia mózgowego, upośledzenia umysłowego i rozwojowego. Co więcej, samoistne PTB stanowi również ważną przyczynę przewlekłych zapaleń oskrzeli, zaburzeń widzenia i słuchu oraz innych przewlekłych chorób wieku dziecięcego, w tym niepowodzeń szkolnych.

Ponieważ skurcze są najczęściej rozpoznawanym prekursorem porodu przedwczesnego, ustanie skurczów macicy było głównym celem interwencji terapeutycznej mającej na celu zapobieganie ciężarowi wcześniactwa.

Poród przedwczesny jest obecnie uważany za zespół o wieloczynnikowej etiologii, wśród których z pewnością pewną rolę odgrywają zapalenie, niedokrwienie lub krwotok maciczno-łożyskowy, nadmierne rozciągnięcie macicy, stres i inne procesy o podłożu immunologicznym (Romero 2006): czynniki te niekoniecznie stanowią bezpośrednią przyczynę, ale przyczyniają się do przejścia od spoczynku macicy do porodu przedwczesnego lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (pPROM) (Goldenberg 2005).

Istnieje wiele schorzeń matki i płodu związanych z PTB, w tym cechy demograficzne matki (takie jak niski status społeczno-ekonomiczny, rasa), stan odżywienia, historia położnicza (historia wcześniejszego spontanicznego PTB), aspekty psychologiczne, zachowania ryzykowne (takie jak używanie narkotyków i tytoniu), infekcje, krótki CL, a także markery biologiczne i genetyczne (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Długość szyjki macicy jest mierzona przezpochwową sondą 7-9 MHz przez przeszkolonych położników-ginekologów stosujących to samo standardowe podejście (Berghella 2003). Krótki CL (< 20 mm) przed 24. tygodniem ciąży został uznany za czynnik ryzyka porodu przedwczesnego u kobiet bezobjawowych; ponadto krótki CL (< 25 mm) został również zidentyfikowany jako czynnik ryzyka samoistnego porodu przedwczesnego u pacjentek z bolesnymi skurczami macicy (ACOG 2012).

Zagrożony poród przedwczesny (TPL) jest najczęstszą diagnozą, która prowadzi do hospitalizacji w czasie ciąży (Bennet 1998), a jej roczne koszty przekraczają 800 milionów dolarów w USA (Nicholson 2000). Związek między porodem przedwczesnym a porodem przedwczesnym jest słaby, ponieważ mniej niż 10% kobiet, u których zdiagnozowano poród przedwczesny, rodzi w ciągu 7 dni od porodu (Fucks 2004). Dlatego klinicyści definiują jako zagrożony poród przedwczesny stan charakteryzujący się skurczami macicy związanymi ze zmianami w szyjce macicy, który nie prowadzi do porodu przedwczesnego, z powodu samoistnego ustąpienia procesu współistniejąca infekcja) lub objawowe interwencje terapeutyczne (takie jak podawanie tokolityków).

Chociaż około 75% kobiet zgłaszających się z TPL pozostaje przed porodem po 48-godzinnym kursie tokolityków, ryzyko przedwczesnego porodu pozostaje u nich wysokie, ponieważ około 30% z nich rodzi przed 37 tygodniem (Simhan 2007). Jednak wyzwaniem dla klinicystów jest określenie, kto będzie rodził przedwcześnie po epizodzie zagrażającego porodu przedwczesnego.

Wykazano, że długość szyjki macicy (CL) mierzona za pomocą ultrasonografii przezpochwowej jest dokładnym wskaźnikiem spontanicznego porodu przedwczesnego u kobiet z bolesnymi skurczami macicy (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Jednak badania koncentrowały się głównie na roli pojedynczej miary CL zebranej w czasie wstępnej prezentacji, zamiast na ocenie wartości predykcyjnej seryjnych ocen CL w miarę ustąpienia zagrożenia przedwczesnego porodu. Wcześniej wykazaliśmy we wtórnej analizie RCT, że seryjne oceny CL mogą pomóc zidentyfikować te, które urodzą przedwcześnie po pierwszym epizodzie zagrażającego porodu przedwczesnego (Chiossi 2020). Zamierzamy teraz zweryfikować te wyniki prospektywnie, przeprowadzając badanie kohortowe dotyczące roli seryjnych pomiarów CL wśród kobiet, które pozostały przed porodem po pierwszym epizodzie zagrażającym porodem przedwczesnym. Przezpochwowy pomiar CL może szybko wykryć skrócenie szyjki macicy, stan związany z porodem przedwczesnym. Taka ocena mogłaby zostać włączona do opieki przedporodowej kobiet wypisywanych ze szpitala po epizodzie zagrażającego porodu przedwczesnego w celu stratyfikacji ryzyka porodu przedwczesnego, racjonalizacji opieki i wykorzystania zasobów, a także poprawy wyników ciąży.

Kobiety w ciąży przyjęte do szpitala z rozpoznaniem zagrożenia porodem przedwczesnym (regularne skurcze towarzyszące zmianie rozwarcia szyjki macicy, zatarciu lub obu lub obu lub wstępne zgłoszenie z regularnymi skurczami i rozwarciem szyjki macicy co najmniej 2 cm), które pozostały przed porodem, zostaną zaproszeni do udziału, jeśli CL po wypisie wynosi < 25 mm. Długość szyjki macicy zostanie oceniona podczas wizyt kontrolnych 2, 4, 8 i 12 tygodni po wypisaniu ze szpitala i powiązana z faktycznym wiekiem ciążowym w momencie porodu.

Stosując próg CL wynoszący 10 mm, oszacujemy ryzyko porodu przedwczesnego w różnych punktach czasowych: każda ocena ryzyka będzie oparta na CL mierzonym od przyjęcia do szpitala do tego czasu. Przy wypisie ze szpitala pacjentki zostaną sklasyfikowane jako „niskie ryzyko” porodu przedwczesnego, jeśli ich CL będzie > 10 mm, podczas gdy pacjentki „wysokiego ryzyka” będą miały krótszy CL. Ryzyko porodu przedwczesnego zostanie następnie ocenione u wszystkich kobiet, które pozostaną przed porodem do pierwszej wizyty kontrolnej, 2 tygodnie później: ciąże z wymiarami CL > 10 mm od wypisu ze szpitala do 2 tygodni później będą uważane za „niskiego ryzyka” , podczas gdy osoby z CL < 10 mm w co najmniej jednej ocenie zostaną sklasyfikowane jako „wysokie ryzyko”. Jeżeli poród nie nastąpi po 4 tygodniach (druga wizyta kontrolna), ciąże, w których przez kolejne 2 wizyty utrzyma się CL > 10 mm od przyjęcia do szpitala, będą klasyfikowane jako „niskiego ryzyka”, podczas gdy kobiety „wysokiego ryzyka” będą miały krótszy CL w co najmniej jednej z 4 ocen. Szacunkowe ryzyko zostanie obliczone w podobny sposób dla kobiet nadal w ciąży 8 i 12 tygodni po wypisaniu ze szpitala (3. i 4. wizyta kontrolna). Długość szyjki macicy zostanie również oceniona przy przyjęciu do szpitala, a ryzyko porodu przedwczesnego również zostanie ocenione z uwzględnieniem tej wartości.

Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do scharakteryzowania cech społeczno-demograficznych i cech położniczych kobiet sklasyfikowanych jako „niskie ryzyko” (tj. ciąże, których CL trwale utrzymuje się powyżej 10 mm) lub wysokie ryzyko (tj. te, u których co najmniej jeden pomiar CL < 10 mm ): zmienne kategorialne zostaną przedstawione jako częstości bezwzględne i procentowe, zostaną zbadane odpowiednio testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera. Zmienne ciągłe zostaną podsumowane jako średnia +/- SD i porównane z testem t-Studenta. Rozważony zostanie poziom istotności statystycznej p < 0,05.

Aby kontrolować zakłócenia, zostaną wykorzystane wielowymiarowe modele regresji logistycznej do opisania związku między porodem przed 37 tygodniem ciąży a CL (mierzonym od przyjęcia do szpitala do każdej kolejnej oceny). Zmienne społeczno-demograficzne, takie jak wiek matki, BMI w chwili objęcia opieką, pochodzenie etniczne, palenie tytoniu i wykształcenie będą uważane za potencjalne czynniki zakłócające. Podobnie cechy położnicze, takie jak rodność, tokoliza podczas początkowej hospitalizacji lub przy każdym kolejnym przyjęciu do szpitala, posiew moczu pobrany podczas początkowej hospitalizacji oraz wiek ciążowy w momencie włączenia do badania również zostaną przetestowane jako potencjalne.