Previsione del parto pretermine con misurazioni seriali della lunghezza cervicale dopo parto pretermine minacciato

Il travaglio pretermine è il risultato del travaglio che si verifica prima della gestazione di 36 6/7 settimane (ovvero travaglio pretermine spontaneo) che porta al parto. Il travaglio pretermine è una diagnosi clinica, definita come la comparsa di contrazioni regolari accompagnate da un cambiamento nella dilatazione cervicale, cancellazione o entrambi, o presentazione iniziale con contrazioni regolari e dilatazione cervicale di almeno 2 cm prima della gestazione di 36 6/7 settimane .

La patogenesi del travaglio pretermine non è stata ancora del tutto compresa, ma è stato ipotizzato che possa essere causata da una precoce attivazione idiopatica del normale processo del travaglio o, invece, che possa essere il risultato di insulti patologici (Goldenberg 2008, Hamilton 2013 , Slattery 2002). Nei paesi occidentali, il parto spontaneo è responsabile del 75% della mortalità perinatale e di più della metà della morbilità a lungo termine (McCormick 1985). Sebbene la maggior parte dei neonati prematuri sopravviva, presenta un rischio maggiore di disabilità neurocomportamentale, paralisi cerebrale, ritardo mentale e dello sviluppo. Inoltre, il PTB spontaneo rappresenta anche un'importante causa di broncopneumopatie croniche, anomalie visive e uditive e altre malattie croniche dell'età pediatrica compreso l'insuccesso scolastico.

Poiché le contrazioni sono l'antecedente più comunemente riconosciuto della nascita pretermine, la cessazione delle contrazioni uterine è stata l'obiettivo principale dell'intervento terapeutico per prevenire il peso della prematurità.

Il parto pretermine è attualmente considerato una sindrome ad eziologia multifattoriale, tra cui certamente giocano un ruolo infiammazione, ischemia o emorragia uteroplacentare, iperdistensione uterina, stress e altri processi immunomediati (Romero 2006): questi fattori non rappresentano necessariamente una causa diretta, ma contribuiscono alla transizione dalla quiescenza uterina al travaglio pretermine o alla rottura prematura delle membrane (pPROM) (Goldenberg 2005).

Ci sono molte condizioni materne e fetali che sono state associate al parto pretermine, comprese le caratteristiche demografiche materne (come basso stato socio-economico, razza), stato nutrizionale, storia ostetrica (storia di pregresso parto spontaneo), aspetti psicologici, comportamenti a rischio (come come uso di droghe e tabacco), infezioni, CL breve, nonché marcatori biologici e genetici (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

La lunghezza cervicale viene misurata con una sonda transvaginale da 7-9 MHz da ostetrici-ginecologi qualificati seguendo lo stesso approccio standardizzato (Berghella 2003). Il CL breve (<20 mm) prima della 24a settimana di gestazione è stato riconosciuto come un fattore di rischio per il parto pretermine tra le donne asintomatiche; inoltre, anche il CL corto (< 25 mm) è stato identificato come un fattore di rischio per il parto pretermine spontaneo tra le pazienti che presentano contrazioni uterine dolorose (ACOG 2012).

La minaccia di parto pretermine (TPL) è la diagnosi più comune che porta all'ospedalizzazione durante la gravidanza (Bennet 1998) ei suoi costi annuali superano gli 800 milioni di dollari negli Stati Uniti (Nicholson 2000). L'associazione tra parto pretermine e parto pretermine è debole, in quanto meno del 10% delle donne con diagnosi di parto pretermine partorisce effettivamente entro 7 giorni dalla presentazione (Fucks 2004). Pertanto, i clinici definiscono come minaccia di parto pretermine una condizione caratterizzata da contrazioni uterine associate a cambiamenti cervicali, che non portano a parto pretermine, a causa di una risoluzione spontanea del processo del travaglio, interventi mirati a possibili cause del processo del travaglio (come il trattamento di un'infezione concomitante) o interventi terapeutici sintomatici (come la somministrazione di tocolitici).

Sebbene circa il 75% delle donne che presentano TPL non partorisca dopo un ciclo di 48 ore di tocolitici, il loro rischio di parto pretermine rimane elevato, poiché circa il 30% di loro partorisce prima delle 37 settimane (Simhan 2007). Tuttavia, è una sfida per i medici identificare chi partorirà prematuramente dopo un episodio di minaccia di travaglio pretermine.

La lunghezza cervicale (CL) misurata mediante ecografia transvaginale ha dimostrato di essere un accurato predittore di parto pretermine spontaneo tra le donne che presentano contrazioni uterine dolorose (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Tuttavia, gli studi si sono concentrati principalmente sul ruolo di una singola misura di CL raccolta al momento della presentazione iniziale invece di valutare il valore predittivo delle valutazioni seriali di CL quando il travaglio pretermine minacciato si risolve. Abbiamo precedentemente dimostrato in un'analisi secondaria di un RCT che le valutazioni seriali di CL possono aiutare a identificare coloro che partoriranno prematuramente dopo il loro primo episodio di minaccia di travaglio pretermine (Chiossi 2020). Intendiamo ora convalidare questi risultati in modo prospettico, con uno studio di coorte sul ruolo delle misure seriali di CL tra le donne che non hanno partorito dopo che il loro primo episodio ha minacciato di parto pretermine. La misurazione del CL transvaginale ha il potenziale per identificare tempestivamente l'accorciamento della cervice uterina, una condizione associata al parto pretermine. Tale valutazione potrebbe essere inclusa nell'assistenza prenatale delle donne dimesse dall'ospedale dopo un episodio di minaccia di parto pretermine per stratificare il loro rischio di parto pretermine, per razionalizzare l'assistenza e l'utilizzo delle risorse, nonché per migliorare l'esito della gravidanza.

Le donne in gravidanza ricoverate in ospedale con diagnosi di minaccia di travaglio pretermine (contrazioni regolari accompagnate da un cambiamento nella dilatazione cervicale, cancellazione o entrambi, o presentazione iniziale con contrazioni regolari e dilatazione cervicale di almeno 2 cm), che non hanno partorito, saranno invitato a partecipare se CL alla dimissione è < 25 mm. La lunghezza cervicale sarà valutata negli appuntamenti di follow-up 2, 4, 8 e 12 settimane dopo la dimissione e collegata all'età gestazionale effettiva al momento del parto.

Utilizzando una soglia CL di 10 mm stimeremo il rischio di parto pretermine in diversi momenti: ogni valutazione del rischio sarà basata sulla CL misurata dal ricovero ospedaliero fino a quel momento. Alla dimissione dall'ospedale, le pazienti saranno classificate a "basso rischio" di parto pretermine se la loro CL sarà > 10 mm, mentre i soggetti ad "alto rischio" avranno una CL inferiore. Il rischio di parto pretermine sarà quindi valutato su tutte le donne che rimarranno non partorite fino al 1° appuntamento di follow-up, 2 settimane dopo: le gravidanze con misurazioni CL > 10 mm dalla dimissione ospedaliera fino a 2 settimane dopo saranno considerate "a basso rischio" , mentre quelli con CL < 10 mm in almeno una valutazione saranno classificati come "ad alto rischio". Se il parto non avverrà dopo 4 settimane (2a visita di follow-up), le gravidanze che manterranno la misurazione della CL > 10 mm dal ricovero in ospedale attraverso le 2 visite successive saranno classificate come "a basso rischio", mentre le donne ad "alto rischio" avranno un CL più breve su almeno una delle 4 valutazioni. Le stime di rischio saranno calcolate in modo simile sulle donne ancora in gravidanza 8 e 12 settimane dopo la dimissione dall'ospedale (3a e 4a visita di follow-up). La lunghezza cervicale sarà valutata anche al momento del ricovero in ospedale e anche il rischio di parto pretermine sarà valutato tenendo conto di tale valore.

Le statistiche descrittive saranno utilizzate per caratterizzare le caratteristiche socio-demografiche e le caratteristiche ostetriche delle donne classificate come "a basso rischio" (ovvero gravidanze il cui CL rimane persistentemente sopra i 10 mm) o ad alto rischio (ovvero quelle con almeno una misurazione del CL < 10 mm ): le variabili categoriali saranno presentate come frequenze assolute e percentuali, saranno testate con il test Chi quadrato o il test esatto di Fisher a seconda dei casi. Le variabili continue saranno riassunte come media +/- SD e confrontate con il test t di Student. Verrà considerato un livello di significatività statistica di p < 0,05.

Per controllare il confondimento, verranno utilizzati modelli di regressione logistica multivariata per descrivere l'associazione tra il parto prima delle 37 settimane di gestazione e la CL (misurata dal ricovero in ospedale a ogni valutazione successiva). Le variabili socio-demografiche come l'età materna, il BMI all'ingresso in cura, l'etnia, il fumo e l'istruzione saranno considerate potenziali fattori di confusione. Allo stesso modo, saranno testate come potenziali caratteristiche ostetriche come la parità, la tocolisi all'ospedalizzazione iniziale o ad ogni successivo ricovero ospedaliero, l'urinocoltura raccolta all'ospedalizzazione iniziale e l'età gestazionale all'arruolamento.