Predicción del parto prematuro con mediciones seriadas de la longitud del cuello uterino después de una amenaza de trabajo de parto prematuro

El trabajo de parto prematuro es el resultado del trabajo de parto que ocurre antes de las 36 6/7 semanas de gestación (es decir, trabajo de parto prematuro espontáneo) que conduce al parto. El trabajo de parto prematuro es un diagnóstico clínico, definido como la aparición de contracciones regulares acompañadas de un cambio en la dilatación cervical, borramiento o ambos, o presentación inicial con contracciones regulares y dilatación cervical de al menos 2 cm antes de las 36 6/7 semanas de gestación. .

La patogenia del trabajo de parto prematuro aún no se ha entendido por completo, pero se ha formulado la hipótesis de que podría ser causado por la activación idiopática temprana del proceso normal del trabajo de parto o, en cambio, podría ser el resultado de insultos patológicos (Goldenberg 2008, Hamilton 2013 , Slattery 2002). En los países occidentales, el parto prematuro espontáneo es responsable del 75% de la mortalidad perinatal y de más de la mitad de la morbilidad a largo plazo (McCormick 1985). Aunque la mayoría de los recién nacidos prematuros sobreviven, tienen un mayor riesgo de discapacidad neuroconductual, parálisis cerebral, retraso mental y del desarrollo. Además, el PTB espontáneo también representa una causa importante de bronconeumopatías crónicas, anomalías visuales y auditivas y otras enfermedades crónicas de la edad pediátrica, incluido el fracaso escolar.

Dado que las contracciones son el antecedente más comúnmente reconocido del parto prematuro, el cese de las contracciones uterinas ha sido el enfoque principal de la intervención terapéutica para prevenir la carga de la prematuridad.

Actualmente, el trabajo de parto prematuro se considera un síndrome con una etiología multifactorial, entre los que ciertamente juegan un papel la inflamación, la isquemia o hemorragia uteroplacentaria, la sobredistensión uterina, el estrés y otros procesos inmunomediados (Romero 2006): estos factores no necesariamente representan una causa directa, pero contribuyen a una transición de la inactividad uterina al trabajo de parto prematuro o la rotura prematura de membranas antes del término (pPROM) (Goldenberg 2005).

Hay muchas condiciones maternas y fetales que se han asociado con PTB, incluyendo características demográficas maternas (como bajo nivel socioeconómico, raza), estado nutricional, antecedentes obstétricos (antecedentes de PTB espontáneo previo), aspectos psicológicos, conductas de riesgo (como como consumo de drogas y tabaco), infecciones, CL corto, así como marcadores biológicos y genéticos (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Obstetras y ginecólogos capacitados miden la longitud del cuello uterino con una sonda transvaginal de 7 a 9 MHz siguiendo el mismo enfoque estandarizado (Berghella 2003). El CL corto (< 20 mm) antes de las 24 semanas de gestación se ha reconocido como un factor de riesgo de parto prematuro entre mujeres asintomáticas; además, el CL corto (< 25 mm) también se ha identificado como un factor de riesgo de parto prematuro espontáneo entre las pacientes que presentan contracciones uterinas dolorosas (ACOG 2012).

La amenaza de trabajo de parto prematuro (TPL, por sus siglas en inglés) es el diagnóstico más común que conduce a la hospitalización durante el embarazo (Bennet 1998) y sus costos anuales superan los $800 millones en los EE.UU. (Nicholson 2000). La asociación entre el trabajo de parto prematuro y el parto prematuro es débil, ya que menos del 10% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto prematuro en realidad dan a luz dentro de los siete días posteriores a la presentación (Fucks 2004). Por lo tanto, los médicos definen como amenaza de trabajo de parto prematuro una condición caracterizada por contracciones uterinas asociadas con cambios cervicales, que no conduce a un parto prematuro, debido a una resolución espontánea del proceso de parto, intervenciones dirigidas a las posibles causas del proceso de parto (como el tratamiento de una infección concomitante), o intervenciones terapéuticas sintomáticas (como la administración de tocolíticos).

Aunque aproximadamente el 75% de las mujeres que presentan LPT no dan a luz después de un ciclo de tocolíticos de 48 horas, su riesgo de parto prematuro sigue siendo alto, ya que aproximadamente el 30% de ellas dan a luz antes de las 37 semanas (Simhan 2007). Sin embargo, es un desafío para los médicos identificar quién tendrá un parto prematuro después de un episodio de amenaza de trabajo de parto prematuro.

Se ha demostrado que la longitud del cuello uterino (CL) medida por ecografía transvaginal es un predictor preciso de parto prematuro espontáneo entre las mujeres que presentan contracciones uterinas dolorosas (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Sin embargo, los estudios se han centrado principalmente en el papel de una sola medida de CL recopilada en el momento de la presentación inicial en lugar de evaluar el valor predictivo de las evaluaciones en serie de CL a medida que se resuelve la amenaza de trabajo de parto prematuro. Anteriormente mostramos en un análisis secundario de un ECA que las evaluaciones seriadas de CL pueden ayudar a identificar a aquellas que tendrán un parto prematuro después de su primer episodio de amenaza de trabajo de parto prematuro (Chiossi 2020). Ahora tenemos la intención de validar estos hallazgos de forma prospectiva, con un estudio de cohortes sobre el papel de las medidas de CL en serie entre las mujeres que no dieron a luz después de que su primer episodio amenazara con un parto prematuro. La medida de CL transvaginal tiene el potencial de identificar rápidamente el acortamiento del cuello uterino, una condición asociada con el parto prematuro. Dicha evaluación podría incluirse en la atención prenatal de las mujeres dadas de alta del hospital después de un episodio de amenaza de parto prematuro para estratificar su riesgo de parto prematuro, para racionalizar la atención y la utilización de recursos, así como para mejorar el resultado del embarazo.

Las mujeres embarazadas ingresadas en el hospital con el diagnóstico de amenaza de trabajo de parto prematuro (contracciones regulares acompañadas de un cambio en la dilatación cervical, borramiento o ambos, o presentación inicial con contracciones regulares y dilatación cervical de al menos 2 cm), que no hayan dado a luz, serán invitados a participar si CL al alta es < 25 mm. La longitud del cuello uterino se evaluará en las citas de seguimiento 2, 4, 8 y 12 semanas después del alta y se vinculará con la edad gestacional real al momento del parto.

Usando un umbral de CL de 10 mm, estimaremos el riesgo de parto prematuro en diferentes momentos: cada evaluación de riesgo se basará en el CL medido desde el ingreso hospitalario hasta ese momento. Al alta hospitalaria, las pacientes se clasificarán en "bajo riesgo" de parto prematuro si su CL será > 10 mm, mientras que las de "alto riesgo" tendrán un CL más corto. A continuación, se evaluará el riesgo de parto prematuro en todas las mujeres que permanecerán sin dar a luz hasta la primera cita de seguimiento, 2 semanas después: los embarazos con medidas de CL > 10 mm desde el alta hospitalaria hasta 2 semanas después se considerarán de "bajo riesgo" , mientras que aquellos con CL < 10 mm en al menos una evaluación serán clasificados como de "alto riesgo". Si el parto no ocurrirá después de 4 semanas (2.ª visita de seguimiento), los embarazos que mantendrán una medida de CL > 10 mm desde el ingreso hospitalario hasta las siguientes 2 visitas se clasificarán como de "bajo riesgo", mientras que las mujeres de "alto riesgo" tendrán un CL más corto en al menos una de las 4 evaluaciones. Las estimaciones de riesgo se calcularán de manera similar en mujeres que todavía están embarazadas 8 y 12 semanas después del alta hospitalaria (3.ª y 4.ª visitas de seguimiento). También se evaluará la longitud del cuello uterino al ingreso hospitalario, y el riesgo de parto prematuro también se evaluará teniendo en cuenta dicho valor.

Se utilizarán estadísticas descriptivas para caracterizar las características sociodemográficas y las características obstétricas de las mujeres categorizadas como de "bajo riesgo" (es decir, embarazos cuyo CL permanece persistentemente por encima de 10 mm) o alto riesgo (es decir, aquellas con al menos una medida de CL < 10 mm). ): las variables categóricas se presentarán como frecuencias absolutas y porcentuales, se contrastarán con la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según corresponda. Las variables continuas se resumirán como media +/- SD y se compararán con la prueba t de Student. Se considerará un nivel de significación estadística de p < 0,05.

Para controlar los factores de confusión, se utilizarán modelos de regresión logística multivariados para describir la asociación entre el parto antes de las 37 semanas de gestación y la CL (medida desde el ingreso hospitalario hasta cada evaluación posterior). Las variables sociodemográficas como la edad materna, el IMC al ingresar a la atención, el origen étnico, el tabaquismo y la educación se considerarán como factores de confusión potenciales. De manera similar, las características obstétricas como la paridad, la tocólisis en la hospitalización inicial o en cualquier admisión hospitalaria posterior, el urocultivo recolectado en la hospitalización inicial y la edad gestacional en el momento de la inscripción también se evaluarán como posibles.