Forutsigelse av prematur fødsel med serielle livmorhalslengdemålinger etter truet prematur fødsel

Prematur fødsel er resultatet av fødsel før 36 6/7 ukers svangerskap (dvs. spontan prematur fødsel) som fører til fødsel. Prematur fødsel er en klinisk diagnose, definert som utseendet på regelmessige sammentrekninger ledsaget av en endring i livmorhalsutvidelse, utsletting eller begge deler, eller initial presentasjon med regelmessige sammentrekninger og livmorhalsutvidelse på minst 2 cm før 36 6/7 ukers svangerskap .

Patogenesen til prematur fødsel er ennå ikke fullt ut forstått, men det har blitt antatt at det kan være forårsaket av tidlig idiopatisk aktivering av den normale prosessen med fødsel eller i stedet at det kan være et resultat av patologiske fornærmelser (Goldenberg 2008, Hamilton 2013) , Slattery 2002). I vestlige land er spontan PTB ansvarlig for 75 % av perinatal dødelighet og mer enn halvparten av langtidssykelighet (McCormick 1985). Selv om de fleste premature nyfødte overlever, har de økt risiko for nevro-atferdsvansker, cerebral parese, mental og utviklingshemming. Dessuten representerer spontan PTB også en viktig årsak til kroniske bronkopneumopatier, visuelle og auditive abnormiteter og andre kroniske sykdommer i pediatrisk alder inkludert skolesvikt.

Siden sammentrekninger er den mest anerkjente antecedenten til prematur fødsel, har opphør av livmorkontraksjoner vært hovedfokuset for terapeutisk intervensjon for å forhindre byrden av prematuritet.

Prematur fødsel betraktes for tiden som et syndrom med en multifaktoriell etiologi, blant annet betennelse, uteroplacental iskemi eller blødning, livmoroverdistensjon, stress og andre immunmedierte prosesser absolutt spiller en rolle (Romero 2006): disse faktorene representerer ikke nødvendigvis en direkte årsak, men bidrar til en overgang fra uterusro til prematur fødsel eller prematur prematur ruptur av membraner (pPROM) (Goldenberg 2005).

Det er mange mødre- og fostertilstander som har vært assosiert med PTB, inkludert mødres demografiske egenskaper (som lav sosioøkonomisk status, rase), ernæringsstatus, obstetrisk historie (historie med tidligere spontan PTB), psykologiske aspekter, risikoatferd (som f.eks. som narkotika- og tobakksbruk), infeksjoner, kort CL, samt biologiske og genetiske markører (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Cervikal lengde måles med en 7-9 MHz transvaginal sonde av trente fødselsleger-gynekologer etter samme standardiserte tilnærming (Berghella 2003). Kort CL (< 20 mm) før 24 ukers svangerskap har blitt anerkjent som en risikofaktor for prematur fødsel blant asymptomatiske kvinner; videre er kort CL (< 25 mm) også identifisert som en risikofaktor for spontan prematur fødsel blant pasienter med smertefulle livmorkontraksjoner (ACOG 2012).

Truet prematur fødsel (TPL) er den vanligste diagnosen som fører til sykehusinnleggelse under svangerskapet (Bennet 1998) og dens årlige kostnader overstiger 800 millioner dollar i USA (Nicholson 2000). Sammenhengen mellom prematur fødsel og prematur fødsel er svak, da mindre enn 10 % av kvinnene diagnostisert prematur fødsel faktisk føder innen 7 dager etter presentasjonen (Fucks 2004). Derfor definerer klinikere som truet prematur fødsel en tilstand preget av livmorsammentrekninger assosiert med livmorhalsen endringer, som ikke fører til prematur fødsel, på grunn av en spontan oppløsning av fødselsprosessen, intervensjoner rettet mot mulige årsaker til fødselsprosessen (som behandling av en samtidig infeksjon), eller symptomatiske terapeutiske intervensjoner (som administrering av tokolytika).

Selv om omtrent 75 % av kvinnene med TPL fortsatt ikke er født etter en 48-timers kur med tokolytika, er risikoen for prematur fødsel fortsatt høy, ettersom omtrent 30 % av dem føder før 37 uker (Simhan 2007). Det er imidlertid en utfordring for klinikere å identifisere hvem som skal føde for tidlig etter en episode med truende prematur fødsel.

Cervikal lengde (CL) målt ved transvaginal sonografi har vist seg å være en nøyaktig prediktor for spontan prematur fødsel blant kvinner med smertefulle livmorkontraksjoner (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Studier har imidlertid hovedsakelig fokusert på rollen til et enkelt CL-mål samlet på tidspunktet for den første presentasjonen i stedet for å evaluere den prediktive verdien av serielle CL-evalueringer som truet prematur fødsel. Vi har tidligere vist i en sekundæranalyse av en RCT at serielle CL-evalueringer kan bidra til å identifisere de som vil føde for tidlig etter deres første episode med truet prematur fødsel (Chiossi 2020). Vi har nå til hensikt å validere disse funnene prospektivt, med en kohortstudie om rollen til serielle CL-tiltak blant kvinner som forble ikke levert etter deres første episode truet for tidlig fødsel. Transvaginalt CL-mål har potensial til å umiddelbart identifisere forkortelse av livmorhalsen, en tilstand assosiert med prematur fødsel. Slik evaluering kan inkluderes i svangerskapsomsorgen til kvinner som skrives ut fra sykehuset etter en episode med truende prematur fødsel for å stratifisere risikoen for prematur fødsel, for å rasjonalisere omsorg og ressursutnyttelse, samt for å forbedre svangerskapsresultatet.

Gravide kvinner innlagt på sykehus med diagnosen truet prematur fødsel (regelmessige sammentrekninger ledsaget av endring i livmorhalsutvidelse, utsletting eller begge deler, eller initial presentasjon med regelmessige sammentrekninger og livmorhalsutvidelse på minst 2 cm), som forble ikke levert, vil bli invitert til å delta dersom CL ved utslipp er < 25 mm. Livmorhalslengden vil bli evaluert ved oppfølgingsavtaler 2, 4, 8 og 12 uker etter utskrivning og knyttet til faktisk svangerskapsalder ved fødsel.

Ved å bruke en CL-terskel på 10 mm vil vi estimere risikoen for prematur fødsel på ulike tidspunkt: hver risikovurdering vil være basert på CL målt fra sykehusinnleggelse til det tidspunktet. Ved utskrivning fra sykehus vil pasienter bli klassifisert med "lav risiko" for prematur fødsel hvis CL vil være > 10 mm, mens pasienter med "høy risiko" vil ha en kortere CL. Risikoen for prematur fødsel vil da bli vurdert på alle kvinnene som ikke er født frem til 1. oppfølgingsavtale, 2 uker senere: svangerskap med CL-mål > 10 mm fra sykehusutskrivning inntil 2 uker senere vil regnes som "lav risiko" , mens de med CL < 10 mm på minst én vurdering vil bli klassifisert som "høy risiko". Hvis fødselen ikke vil skje etter 4 uker (2. oppfølgingsbesøk), vil svangerskap som opprettholder CL-måling > 10 mm fra sykehusinnleggelse til de påfølgende 2 besøkene bli klassifisert som "lav risiko", mens kvinner med "høy risiko" vil ha en kortere CL på minst én av de 4 vurderingene. Risikoestimater vil bli beregnet på lignende måte for kvinner som fortsatt er gravide 8 og 12 uker etter utskrivning fra sykehus (3. og 4. oppfølgingsbesøk). Livmorhalslengden vil også bli evaluert ved sykehusinnleggelse, og risikoen for prematur fødsel vil også bli vurdert under hensyntagen til slik verdi.

Beskrivende statistikk vil bli brukt for å karakterisere de sosiodemografiske egenskapene og de obstetriske egenskapene til kvinner kategorisert som "lav risiko" (dvs. svangerskap med CL vedvarende over 10 mm) eller høy risiko (dvs. de med minst én CL-måling < 10 mm ): kategoriske variabler vil bli presentert som absolutte og prosentvise frekvenser, de vil bli testet med Chi square test eller Fishers eksakte test etter behov. Kontinuerlige variabler vil bli oppsummert som gjennomsnitt +/- SD og sammenlignet med Students t-test. Et nivå av statistisk signifikans på p < 0,05 vil bli vurdert.

For å kontrollere for confounding, vil multivariate logistiske regresjonsmodeller bli brukt for å beskrive sammenhengen mellom fødsel før 37 ukers svangerskap og CL (målt fra sykehusinnleggelse til hver påfølgende evaluering). Sosio-demografiske variabler som mors alder, BMI ved inngang til omsorg, etnisitet, røyking og utdanning vil bli vurdert som potensielle konfoundere. Tilsvarende vil obstetriske funksjoner som paritet, tokolyse ved første sykehusinnleggelse eller ved enhver senere sykehusinnleggelse, urinkultur samlet ved første sykehusinnleggelse og svangerskapsalder ved innskrivning også bli testet som potensielle.