Forudsigelse af for tidlig fødsel med serielle målinger af cervikal længde efter truet præmatur fødsel

For tidlig fødsel er resultatet af veer, der opstår før 36 6/7 ugers svangerskab (dvs. spontan for tidlig fødsel), der fører til fødslen. For tidlig fødsel er en klinisk diagnose, defineret som forekomsten af ​​regelmæssige sammentrækninger ledsaget af en ændring i cervikal udvidelse, udslettelse eller begge dele, eller indledende præsentation med regelmæssige sammentrækninger og cervikal udvidelse på mindst 2 cm før 36 6/7 ugers graviditet .

Patogenesen af ​​for tidlig fødsel er endnu ikke fuldt ud forstået, men det er blevet antaget, at det kunne være forårsaget af tidlig idiopatisk aktivering af den normale arbejdsproces eller i stedet, at det kunne være resultatet af patologiske fornærmelser (Goldenberg 2008, Hamilton 2013) , Slattery 2002). I vestlige lande er spontan PTB ansvarlig for 75 % af den perinatale dødelighed og mere end halvdelen af ​​langtidssygeligheden (McCormick 1985). Selvom de fleste for tidligt fødte nyfødte overlever, har de en øget risiko for neuro-adfærdsmæssige handicap, cerebral parese, mental og udviklingshæmning. Desuden repræsenterer spontan PTB også en vigtig årsag til kroniske bronkopneumopatier, visuelle og auditive abnormiteter og andre kroniske sygdomme i den pædiatriske alder, herunder skolefejl.

Da sammentrækninger er den mest almindeligt anerkendte forløber for for tidlig fødsel, har ophør af uteruskontraktioner været det primære fokus for terapeutisk intervention for at forhindre byrden af ​​præmaturitet.

For tidlig fødsel betragtes i øjeblikket som et syndrom med en multifaktoriel ætiologi, blandt hvilke inflammation, uteroplacental iskæmi eller blødning, livmoderoverspænding, stress og andre immunmedierede processer bestemt spiller en rolle (Romero 2006): disse faktorer repræsenterer ikke nødvendigvis en direkte årsag, men bidrager til en overgang fra livmoderhvile til for tidlig fødsel eller for tidligt for tidligt brud på membraner (pPROM) (Goldenberg 2005).

Der er mange mødre- og fostertilstande, der har været forbundet med PTB, herunder mødres demografiske karakteristika (såsom lav socioøkonomisk status, race), ernæringsstatus, obstetrisk historie (historie med tidligere spontan PTB), psykologiske aspekter, risikoadfærd (f.eks. som stof- og tobaksbrug), infektioner, kort CL, samt biologiske og genetiske markører (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Cervikal længde måles med en 7-9 MHz transvaginal sonde af uddannede fødselslæger-gynækologer efter samme standardiserede tilgang (Berghella 2003). Kort CL (< 20 mm) før 24 ugers graviditet er blevet anerkendt som en risikofaktor for præmatur fødsel blandt asymptomatiske kvinder; desuden er kort CL (< 25 mm) også blevet identificeret som en risikofaktor for spontan præmatur fødsel blandt patienter med smertefulde uteruskontraktioner (ACOG 2012).

Truet præterm fødsel (TPL) er den mest almindelige diagnose, der fører til hospitalsindlæggelse under graviditeten (Bennet 1998), og dens årlige omkostninger overstiger $800 millioner i USA (Nicholson 2000). Sammenhængen mellem præmatur fødsel og præmatur fødsel er svag, da mindre end 10 % af kvinder med diagnosen præmatur fødsel faktisk føder inden for 7 dage efter præsentationen (Fucks 2004). Derfor definerer klinikere som truet præmatur fødsel en tilstand karakteriseret ved livmoderkontraktioner forbundet med cervikale forandringer, som ikke fører til præmatur fødsel på grund af en spontan opløsning af fødselsprocessen, interventioner rettet mod mulige årsager til fødselsprocessen (såsom behandling af en samtidig infektion) eller symptomatiske terapeutiske indgreb (såsom administration af tokolytika).

Selvom cirka 75 % af kvinder med TPL forbliver ufødte efter en 48-timers behandling med tocolytika, er deres risiko for præmatur fødsel fortsat høj, da cirka 30 % af dem føder før 37 uger (Simhan 2007). Det er dog en udfordring for klinikere at identificere, hvem der vil føde for tidligt efter en episode med truende for tidlig fødsel.

Cervikal længde (CL) målt ved transvaginal sonografi har vist sig at være en nøjagtig forudsigelse for spontan præmatur fødsel blandt kvinder med smertefulde livmoderkontraktioner (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Undersøgelser har dog hovedsageligt fokuseret på rollen af ​​et enkelt CL-mål indsamlet på tidspunktet for den indledende præsentation i stedet for at evaluere den forudsigelige værdi af serielle CL-evalueringer som truede for tidlige fødselsløsninger. Vi har tidligere vist i en sekundær analyse af en RCT, at serielle CL-evalueringer kan hjælpe med at identificere dem, der vil føde for tidligt efter deres første episode med truet for tidlig fødsel (Chiossi 2020). Vi har nu til hensigt at validere disse resultater prospektivt med en kohorteundersøgelse om rollen af ​​serielle CL-mål blandt kvinder, der forblev uafleveret efter deres første episode truede for tidlig fødsel. Transvaginal CL-måling har potentialet til omgående at identificere forkortelse af livmoderhalsen, en tilstand forbundet med for tidlig fødsel. En sådan evaluering kunne inkluderes i svangreomsorgen for kvinder, der udskrives fra hospitalet efter en episode med truet for tidlig fødsel for at stratificere deres risiko for for tidlig fødsel, for at rationalisere pleje og ressourceudnyttelse samt for at forbedre graviditetsresultatet.

Gravide kvinder, der er indlagt på hospitalet med diagnosen truet for tidlig fødsel (regelmæssige veer ledsaget af en ændring i cervikal udvidelse, udslettelse eller begge dele, eller indledende præsentation med regelmæssige sammentrækninger og cervikal udvidelse på mindst 2 cm), som forblev ufødte, vil blive inviteret til at deltage, hvis CL ved udledning er < 25 mm. Længden af ​​livmoderhalsen vil blive evalueret ved opfølgningsaftaler 2, 4, 8 og 12 uger efter udskrivelsen og knyttet til den faktiske svangerskabsalder ved fødslen.

Ved at bruge en CL-tærskel på 10 mm vil vi estimere risikoen for præmatur fødsel på forskellige tidspunkter: hver risikovurdering vil være baseret på CL målt fra hospitalsindlæggelse op til det tidspunkt. Ved hospitalsudskrivning vil patienter blive klassificeret med "lav risiko" for præmatur fødsel, hvis deres CL vil være > 10 mm, mens "højrisiko" forsøgspersoner vil have en kortere CL. Risikoen for for tidlig fødsel vil herefter blive vurderet på alle de kvinder, der vil forblive ufødte indtil 1. opfølgningssamtale, 2 uger senere: Graviditeter med CL-mål > 10 mm fra hospitalsudskrivning op til 2 uger senere vil blive betragtet som "lav risiko" , mens dem med CL < 10 mm på mindst én vurdering vil blive klassificeret som "høj risiko". Hvis fødslen ikke finder sted efter 4 uger (2. opfølgningsbesøg), vil graviditeter, der vil opretholde CL-måling > 10 mm fra hospitalsindlæggelse gennem de følgende 2 besøg, blive klassificeret som "lav risiko", mens kvinder med "høj risiko" vil have en kortere CL på mindst én af de 4 vurderinger. Risikovurderinger vil blive beregnet på lignende måde for kvinder, der stadig er gravide 8 og 12 uger efter hospitalsudskrivning (3. og 4. opfølgningsbesøg). Længden af ​​livmoderhalsen vil også blive vurderet ved hospitalsindlæggelse, og risikoen for præmatur fødsel vil også blive vurderet under hensyntagen til en sådan værdi.

Beskrivende statistikker vil blive brugt til at karakterisere de sociodemografiske karakteristika og de obstetriske karakteristika for kvinder kategoriseret som "lav risiko" (dvs. graviditeter, hvis CL vedvarende forbliver over 10 mm) eller høj risiko (dvs. dem med mindst én CL-måling < 10 mm ): kategoriske variable vil blive præsenteret som absolutte og procentvise frekvenser, de vil blive testet med Chi square test eller Fishers eksakte test efter behov. Kontinuerlige variable vil blive opsummeret som middel +/- SD og sammenlignet med Students t-test. Et niveau af statistisk signifikans på p < 0,05 vil blive overvejet.

For at kontrollere for confounding vil multivariate logistiske regressionsmodeller blive brugt til at beskrive sammenhængen mellem fødslen før 37 ugers graviditet og CL (målt fra hospitalsindlæggelse til hver efterfølgende evaluering). Sociodemografiske variabler såsom moderens alder, BMI ved indtræden i pleje, etnicitet, rygning og uddannelse vil blive betragtet som potentielle konfoundere. Tilsvarende vil obstetriske træk såsom paritet, tokolyse ved den indledende hospitalsindlæggelse eller ved enhver efterfølgende hospitalsindlæggelse, urinkultur indsamlet ved den indledende indlæggelse og gestationsalder ved indskrivning også blive testet som potentiale.