Predikce předčasného porodu se sériovým měřením délky děložního hrdla po hrozícím předčasném porodu

Předčasný porod je výsledkem porodu před 36. 6/7 týdnem těhotenství (tj. spontánní předčasný porod), který vedl k porodu. Předčasný porod je klinická diagnóza definovaná jako výskyt pravidelných kontrakcí doprovázených změnou dilatace děložního čípku, vymazání nebo obojího, nebo počáteční projev s pravidelnými kontrakcemi a dilatací děložního hrdla nejméně o 2 cm před 36. 6/7 týdnem těhotenství. .

Patogeneze předčasného porodu nebyla dosud plně pochopena, ale byla vyslovena hypotéza, že by mohl být způsoben časnou idiopatickou aktivací normálního porodního procesu nebo místo toho, že by mohl být výsledkem patologických urážek (Goldenberg 2008, Hamilton 2013). , Slattery 2002). V západních zemích je spontánní PTB zodpovědná za 75 % perinatální mortality a více než polovinu dlouhodobé morbidity (McCormick 1985). Přestože většina předčasně narozených novorozenců přežije, je u nich zvýšené riziko neuro-behaviorálního postižení, dětské mozkové obrny, mentální a vývojové retardace. Spontánní PTB navíc představuje významnou příčinu chronických broncho pneumopatií, zrakových a sluchových abnormalit a dalších chronických onemocnění dětského věku včetně školní neúspěšnosti.

Vzhledem k tomu, že kontrakce jsou nejčastěji uznávaným předchůdcem předčasného porodu, zastavení děložních kontrakcí bylo primárním cílem terapeutické intervence, aby se zabránilo zátěži předčasně narozených dětí.

Předčasný porod je v současnosti považován za syndrom s multifaktoriální etiologií, mezi nimiž jistě hraje roli zánět, uteroplacentární ischemie nebo krvácení, nadměrné roztažení dělohy, stres a další imunitně podmíněné procesy (Romero 2006): tyto faktory nemusí nutně představovat přímou příčinu, ale přispívají k přechodu od děložního klidu k předčasnému porodu nebo předčasnému předčasnému prasknutí blan (pPROM) (Goldenberg 2005).

Existuje mnoho stavů matky a plodu, které jsou spojeny s PTB, včetně demografických charakteristik matky (jako je nízký socioekonomický status, rasa), nutričního stavu, porodnické anamnézy (anamnéza předchozí spontánní PTB), psychologických aspektů, rizikového chování (např. jako užívání drog a tabáku), infekce, krátký CL, stejně jako biologické a genetické markery (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Cervikální délka je měřena pomocí 7-9 MHz transvaginální sondy vyškolenými porodníky-gynekology podle stejného standardizovaného přístupu (Berghella 2003). Krátký CL (< 20 mm) před 24. týdnem těhotenství byl rozpoznán jako rizikový faktor pro předčasný porod u asymptomatických žen; navíc krátký CL (< 25 mm) byl také identifikován jako rizikový faktor pro spontánní předčasný porod u pacientek s bolestivými děložními kontrakcemi (ACOG 2012).

Hrozící předčasný porod (TPL) je nejčastější diagnózou, která vede k hospitalizaci během těhotenství (Bennet 1998) a jeho roční náklady přesahují v USA 800 milionů dolarů (Nicholson 2000). Souvislost mezi předčasným porodem a předčasným porodem je slabá, protože méně než 10 % žen s diagnostikovaným předčasným porodem skutečně porodí do 7 dnů od prezentace (Fucks 2004). Klinici proto definují jako ohrožený předčasný porod stav charakterizovaný děložními kontrakcemi spojenými se změnami děložního hrdla, který nevede k předčasnému porodu, v důsledku spontánního vyřešení porodního procesu, intervencí zaměřených na možné příčiny porodního procesu (jako je léčba současná infekce) nebo symptomatické terapeutické intervence (jako je podávání tokolytik).

Ačkoli přibližně 75 % žen s TPL zůstává po 48hodinové kúře tokolytik neporodit, riziko předčasného porodu u nich zůstává vysoké, protože přibližně 30 % z nich porodí před 37. týdnem (Simhan 2007). Pro klinické lékaře je však výzvou určit, kdo předčasně porodí po epizodě hrozícího předčasného porodu.

Cervikální délka (CL) měřená transvaginální sonografií se ukázala jako přesný prediktor spontánního předčasného porodu u žen s bolestivými děložními kontrakcemi (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Studie se však soustředily především na roli jediného měření CL shromážděného v době úvodní prezentace namísto vyhodnocování prediktivní hodnoty sériových CL hodnocení jako vyřešení ohrožení předčasného porodu. Již dříve jsme v sekundární analýze RCT ukázali, že sériová hodnocení CL mohou pomoci identifikovat ty, kteří po první epizodě ohroženého předčasného porodu porodí předčasně (Chiossi 2020). Nyní máme v úmyslu ověřit tato zjištění prospektivně pomocí kohortové studie o úloze sériových měření CL u žen, které zůstaly neporodeny poté, co jejich první epizoda ohrožovala předčasný porod. Transvaginální měření CL má potenciál rychle identifikovat zkrácení děložního čípku, což je stav spojený s předčasným porodem. Takové hodnocení by mohlo být zahrnuto do prenatální péče u žen propuštěných z nemocnice po epizodě hrozícího předčasného porodu, aby bylo možné stratifikovat riziko předčasného porodu, racionalizovat péči a využití zdrojů a také zlepšit výsledek těhotenství.

Těhotné ženy přijaté do nemocnice s diagnózou hrozícího předčasného porodu (pravidelné kontrakce doprovázené změnou dilatace děložního čípku, vymazání nebo obojího, nebo počáteční prezentace s pravidelnými kontrakcemi a dilatací děložního hrdla alespoň o 2 cm), které zůstaly neporody, budou vyzváni k účasti, pokud je CL při propuštění < 25 mm. Délka děložního čípku bude hodnocena při kontrolách 2, 4, 8 a 12 týdnů po propuštění a bude spojena se skutečným gestačním věkem při porodu.

Pomocí prahu CL 10 mm odhadneme riziko předčasného porodu v různých časových bodech: každé hodnocení rizika bude založeno na CL naměřené od přijetí do nemocnice do té doby. Při propuštění z nemocnice budou pacienti klasifikováni jako „nízké riziko“ předčasného porodu, pokud jejich CL bude > 10 mm, zatímco „vysokorizikové“ subjekty budou mít CL kratší. Riziko předčasného porodu bude poté posouzeno u všech žen, které zůstanou neporodené do 1. kontrolní schůzky, o 2 týdny později: těhotenství s měřením CL > 10 mm od propuštění z nemocnice do 2 týdnů později bude považováno za „nízkorizikové“ , zatímco ti, kteří mají CL < 10 mm při alespoň jednom posouzení, budou klasifikováni jako „vysoké riziko“. Pokud nedojde k porodu po 4 týdnech (2. následná návštěva), těhotenství, která udrží měření CL > 10 mm od přijetí do nemocnice až po následující 2 návštěvy, budou klasifikována jako „nízkorizikové“, zatímco „vysokorizikové“ ženy budou mít kratší CL u alespoň jednoho ze 4 hodnocení. Odhady rizik budou vypočítány podobným způsobem u žen, které jsou ještě těhotné 8 a 12 týdnů po propuštění z nemocnice (3. a 4. kontrolní návštěva). Délka děložního hrdla bude také hodnocena při přijetí do nemocnice a riziko předčasného porodu bude také posouzeno s ohledem na tuto hodnotu.

Popisné statistiky budou použity k charakterizaci sociodemografických rysů a porodnických charakteristik žen kategorizovaných jako „nízkorizikové“ (tj. těhotenství, jejichž CL trvale zůstává nad 10 mm) nebo vysoce rizikové (tj. ty s alespoň jedním měřením CL < 10 mm ): kategoriální proměnné budou prezentovány jako absolutní a procentuální četnosti, budou testovány Chí kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem podle potřeby. Spojité proměnné budou shrnuty jako průměr +/- SD a porovnány se Studentovým t testem. Bude uvažována hladina statistické významnosti p < 0,05.

Pro kontrolu zmatků budou použity multivariační logistické regresní modely k popisu souvislosti mezi porodem před 37. týdnem těhotenství a CL (měřeno od přijetí do nemocnice po každé následující hodnocení). Sociodemografické proměnné, jako je věk matky, BMI při vstupu do péče, etnická příslušnost, kouření a vzdělání, budou považovány za potenciální zmatky. Podobně budou jako potenciální testovány porodnické znaky, jako je parita, tokolýza při počáteční hospitalizaci nebo při jakémkoli následném přijetí do nemocnice, kultivace moči odebraná při počáteční hospitalizaci a gestační věk při zařazení.