Vorhersage der Frühgeburt mit seriellen Zervixlängenmessungen nach drohender Frühgeburt

Vorzeitige Wehen sind das Ergebnis von Wehen, die vor der 36 6/7 Schwangerschaftswoche auftreten (d. h. spontane vorzeitige Wehen), die zur Entbindung führen. Vorzeitige Wehen sind eine klinische Diagnose, definiert als das Auftreten regelmäßiger Kontraktionen, begleitet von einer Veränderung der zervikalen Dilatation, Auslöschung oder beidem, oder Erstvorstellung mit regelmäßigen Kontraktionen und zervikaler Dilatation von mindestens 2 cm vor der 36 6/7 Schwangerschaftswoche .

Die Pathogenese vorzeitiger Wehen ist noch nicht vollständig geklärt, es wurde jedoch die Hypothese aufgestellt, dass sie durch eine frühe idiopathische Aktivierung des normalen Wehenprozesses verursacht werden könnte oder stattdessen das Ergebnis pathologischer Insulte sein könnte (Goldenberg 2008, Hamilton 2013 , Slattery 2002). In westlichen Ländern ist die spontane PTB für 75 % der perinatalen Mortalität und mehr als die Hälfte der langfristigen Morbidität verantwortlich (McCormick 1985). Obwohl die meisten Frühgeborenen überleben, haben sie ein erhöhtes Risiko für neurologische Verhaltensstörungen, Zerebralparese, geistige und Entwicklungsverzögerung. Darüber hinaus stellt die spontane PTB auch eine wichtige Ursache für chronische Bronchopneumopathien, Seh- und Hörstörungen und andere chronische Erkrankungen des pädiatrischen Alters einschließlich Schulversagen dar.

Da Kontraktionen die am häufigsten anerkannte Vorgeschichte einer Frühgeburt sind, war das Aufhören von Uteruskontraktionen der primäre Fokus der therapeutischen Intervention, um die Belastung durch Frühgeburten zu verhindern.

Vorzeitige Wehen gelten derzeit als Syndrom mit multifaktorieller Ätiologie, bei der Entzündung, uteroplazentare Ischämie oder Blutung, Uterusüberdehnung, Stress und andere immunvermittelte Prozesse sicherlich eine Rolle spielen (Romero 2006): Diese Faktoren stellen nicht unbedingt eine direkte Ursache dar, aber zu einem Übergang von der Uterusruhe zu vorzeitigen Wehen oder vorzeitigem vorzeitigem Blasensprung (pPROM) beitragen (Goldenberg 2005).

Es gibt viele mütterliche und fötale Erkrankungen, die mit PTB in Verbindung gebracht wurden, einschließlich mütterlicher demografischer Merkmale (wie niedriger sozioökonomischer Status, Rasse), Ernährungszustand, geburtshilfliche Vorgeschichte (Vorgeschichte einer früheren spontanen PTB), psychologische Aspekte, Risikoverhalten (wie z B. Drogen- und Tabakkonsum), Infektionen, kurz CL, sowie biologische und genetische Marker (Goldenberg 2008, Andrews 2000).

Die Zervixlänge wird mit einer 7-9 MHz transvaginalen Sonde von ausgebildeten Geburtshelfern und Gynäkologen nach dem gleichen standardisierten Ansatz gemessen (Berghella 2003). Eine kurze CL (< 20 mm) vor der 24. Schwangerschaftswoche wurde als Risikofaktor für eine Frühgeburt bei asymptomatischen Frauen anerkannt; Darüber hinaus wurde ein kurzes CL (< 25 mm) auch als Risikofaktor für spontane Frühgeburten bei Patientinnen mit schmerzhaften Uteruskontraktionen identifiziert (ACOG 2012).

Bedrohte vorzeitige Wehen (TPL) ist die häufigste Diagnose, die während der Schwangerschaft zu einem Krankenhausaufenthalt führt (Bennet 1998), und ihre jährlichen Kosten übersteigen 800 Millionen US-Dollar in den USA (Nicholson 2000). Der Zusammenhang zwischen vorzeitiger Wehentätigkeit und vorzeitiger Entbindung ist schwach, da weniger als 10 % der Frauen, bei denen vorzeitige Wehentätigkeit diagnostiziert wurde, tatsächlich innerhalb von 7 Tagen nach der Vorstellung ein Kind gebären (Fucks 2004). Daher definieren Ärzte als drohende vorzeitige Wehen einen Zustand, der durch Uteruskontraktionen in Verbindung mit zervikalen Veränderungen gekennzeichnet ist, der nicht zu einer vorzeitigen Entbindung führt, aufgrund einer spontanen Auflösung des Wehenprozesses, Interventionen, die auf mögliche Ursachen des Wehenprozesses abzielen (wie z eine begleitende Infektion) oder symptomatische therapeutische Interventionen (z. B. Verabreichung von Tokolytika).

Obwohl etwa 75 % der Frauen mit TPL nach einer 48-stündigen Behandlung mit Tokolytika nicht entbunden werden, bleibt ihr Risiko einer Frühgeburt hoch, da etwa 30 % von ihnen vor der 37. Woche entbinden (Simhan 2007). Für Ärzte ist es jedoch eine Herausforderung, festzustellen, wer nach einer Episode drohender vorzeitiger Wehen vorzeitig entbinden wird.

Die durch transvaginale Sonographie gemessene Zervixlänge (CL) hat sich als genauer Prädiktor für spontane Frühgeburten bei Frauen mit schmerzhaften Uteruskontraktionen erwiesen (Berghella 2017, Sotiriadis 2016). Studien haben sich jedoch hauptsächlich auf die Rolle eines einzelnen CL-Maßstabs konzentriert, der zum Zeitpunkt der Erstpräsentation erhoben wurde, anstatt den Vorhersagewert von seriellen CL-Bewertungen zu bewerten, wenn drohende vorzeitige Wehen verschwinden. Wir haben zuvor in einer Sekundäranalyse einer RCT gezeigt, dass serielle CL-Auswertungen dabei helfen können, diejenigen zu identifizieren, die nach ihrer ersten Episode von drohenden vorzeitigen Wehen vorzeitig entbinden werden (Chiossi 2020). Wir beabsichtigen nun, diese Ergebnisse prospektiv mit einer Kohortenstudie über die Rolle von seriellen CL-Maßnahmen bei Frauen zu validieren, die nach ihrer ersten Episode, die vorzeitige Wehen drohte, nicht entbunden wurden. Die transvaginale CL-Messung hat das Potenzial, eine Verkürzung des Gebärmutterhalses, ein Zustand, der mit einer Frühgeburt einhergeht, sofort zu erkennen. Eine solche Bewertung könnte in die vorgeburtliche Betreuung von Frauen aufgenommen werden, die nach einer Episode drohender vorzeitiger Wehen aus dem Krankenhaus entlassen werden, um ihr Frühgeburtsrisiko einzuschätzen, die Versorgung und Ressourcennutzung zu rationalisieren sowie den Schwangerschaftsausgang zu verbessern.

Schwangere, die mit der Diagnose einer drohenden vorzeitigen Wehentätigkeit (regelmäßige Wehen begleitet von einer Veränderung der Zervixdilatation, Auslöschung oder beidem oder Erstvorstellung mit regelmäßigen Wehen und einer Zervixdilatation von mindestens 2 cm) ins Krankenhaus eingeliefert werden und nicht entbunden werden zur Teilnahme eingeladen, wenn CL bei Entlassung < 25 mm ist. Die Zervixlänge wird bei Nachsorgeterminen 2, 4, 8 und 12 Wochen nach der Entlassung bewertet und mit dem tatsächlichen Gestationsalter bei der Entbindung verknüpft.

Unter Verwendung einer CL-Schwelle von 10 mm werden wir das Risiko einer Frühgeburt zu verschiedenen Zeitpunkten abschätzen: Jede Risikobewertung basiert auf der CL, die von der Krankenhauseinweisung bis zu diesem Zeitpunkt gemessen wurde. Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus werden Patientinnen als „geringes Risiko“ einer Frühgeburt eingestuft, wenn ihre CL > 10 mm beträgt, während Patienten mit „hohem Risiko“ eine kürzere CL haben. Das Risiko einer Frühgeburt wird dann bei allen Frauen bewertet, die bis zum 1. Nachsorgetermin 2 Wochen später nicht entbunden werden: Schwangerschaften mit CL-Messungen > 10 mm nach Krankenhausentlassung bis zu 2 Wochen später werden als "geringes Risiko" eingestuft. , während diejenigen mit CL < 10 mm bei mindestens einer Bewertung als "hohes Risiko" eingestuft werden. Wenn nach 4 Wochen (2. Nachsorgeuntersuchung) keine Entbindung erfolgt, werden Schwangerschaften, bei denen die CL-Messung > 10 mm von der Krankenhauseinweisung bis zu den folgenden 2 Untersuchungen aufrechterhalten wird, als „geringes Risiko“ eingestuft, während Frauen mit „hohem Risiko“ a kürzere CL bei mindestens einer der 4 Bewertungen. Risikoschätzungen werden auf ähnliche Weise für Frauen berechnet, die 8 und 12 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus noch schwanger sind (3. und 4. Nachsorgeuntersuchungen). Die Zervixlänge wird auch bei der Krankenhausaufnahme bewertet, und das Risiko einer Frühgeburt wird ebenfalls unter Berücksichtigung dieses Werts bewertet.

Deskriptive Statistiken werden verwendet, um die soziodemografischen Merkmale und die geburtshilflichen Merkmale von Frauen zu charakterisieren, die als „niedriges Risiko“ (d. h. Schwangerschaften, deren CL dauerhaft über 10 mm bleibt) oder hohes Risiko (d. h. solche mit mindestens einer CL-Messung < 10 mm) kategorisiert werden ): Kategorische Variablen werden als absolute und prozentuale Häufigkeiten dargestellt, sie werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test nach Fisher getestet. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert +/- SD zusammengefasst und mit dem Student-t-Test verglichen. Ein statistisches Signifikanzniveau von p < 0,05 wird berücksichtigt.

Um Confounding zu kontrollieren, werden multivariate logistische Regressionsmodelle verwendet, um den Zusammenhang zwischen der Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche und CL (gemessen von der Krankenhausaufnahme bis zu jeder nachfolgenden Bewertung) zu beschreiben. Als potenzielle Confounder werden soziodemografische Variablen wie das Alter der Mutter, der BMI bei Eintritt in die Pflege, die ethnische Zugehörigkeit, das Rauchen und die Bildung betrachtet. In ähnlicher Weise werden auch geburtshilfliche Merkmale wie Parität, Tokolyse beim ersten Krankenhausaufenthalt oder bei jeder späteren Krankenhauseinweisung, Urinkultur, die beim ersten Krankenhausaufenthalt gesammelt wurde, und das Gestationsalter bei der Einschreibung als potenziell getestet.