Riskiryhmään kuuluvien SYNCope-potilaiden sydämen etävalvonta päivystyksen jälkeen -RCT (REMOSYNCED)

Pyörtyminen määritellään äkilliseksi, ohimeneväksi tajunnan menetykseksi, jota seuraa spontaani täydellinen toipuminen.14 Sen aiheuttaa ohimenevä globaali aivojen hypoperfuusio, joka johtuu sydämen minuuttitilavuuden vähenemisestä, liiallisesta vasodilataatiosta tai molemmista. Yleisimpiä syitä ovat a) refleksi (eli vasovagaalinen pyörtyminen); b) sydämen pyörtyminen; ja c) ortostaattinen hypotensio. Pyörtyminen on 1-3 % ensiapukäynneistä ja ~6 % ensiapupoliklinikalta sairaalaan ottamista. Joka vuosi pyörtymä aiheuttaa noin 160 000 ensiapukäyntiä Kanadassa, ja suorat sairaalakustannukset ovat noin 130 miljoonaa dollaria.

Pyörtymisen ED-hoito: Kaiken kaikkiaan jopa 10 %:lla pyörtymisen ED-potilaista on vakavia perussairauksia, kuten vakava rytmihäiriö, sydäninfarkti, merkittävä verenvuoto, keuhkoembolia], ja/tai he kuolevat näihin tiloihin seuraavan 30 vuoden kuluessa. päivää. Viime aikoihin asti ei ole ollut päteviä ja luotettavia todisteita näiden päätösten tekemiseksi. Ammattimaiset lääketieteelliset järjestöt Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa ovat jo pitkään vaatineet käytännöllisten ja tarkkojen työkalujen kehittämistä potilaiden jakamiseksi matalan, keskitason ja korkean riskin ryhmiin johtamispäätösten avuksi. Kolmannes - puolet näistä vakavista tiloista tunnistetaan VAIN JÄLKEEN, kun ne on joko kotiutettu päivystysosastolta tai viety sairaalahoitoon, mikä korostaa riskien jakautumisen ja päihdehoitoa koskevan päätöksenteon haastetta. Näistä vakavista sairauksista, jotka tunnistetaan ED-altistuksen jälkeen, 68,8 % on rytmihäiriöitä. Vaikka ei-rytmihäiriöt tunnistetaan muutaman ensimmäisen päivän aikana ED-käynnin jälkeen, rytmihäiriöt yleensä tunnistetaan jopa kahden viikon kuluttua lääkärikäynnistä. Oletuksena on, että ED-pyörtymisriskipotilaiden, jotka määritellään potilaiksi, joiden CSRS-pistemäärä on ≥ 3, jotka on kotiutettu ED-hoidosta, pitkäaikainen live sydämen rytmin seuranta johtaa tärkeän rytmihäiriön tunnistamiseen tai rytmihäiriön etiologian poissulkemiseen ja näin ollen parantuneeseen potilasturvallisuuteen ja pienemmät terveydenhuoltokustannukset.

Alustava työ: Kaksi suurta monikeskustutkimusta saatettiin päätökseen Kanadan pyörtymäriskipisteen (CSRS) johtamiseksi ja validoimiseksi ottamalla mukaan 8176 potilasta 11 kanadalaisesta ED-potilaasta, joilla ei havaittu vakavaa sairautta indeksin ED-arvioinnin aikana. CSRS on kehitetty noudattaen molempia kliinisen päätöksentekotyökalujen kehittämisen metodologisia standardeja ja raportoitu TRIPOD-ohjeen mukaisesti. Kaiken kaikkiaan 9,0 % potilaista joutui sairaalaan ja 3,6 % kärsi 30 päivän vakavista seurauksista ED-altistuksen jälkeen. CSRS-pisteet vaihtelevat -3:sta +11:een. Riskiluokat yksinkertaistettiin matalaksi, keskitasoiseksi ja korkeaksi sekä 30 päivän vakaviin tuloksiin kullekin kolmelle riskikategorialle. Rytmihäiriöiden ilmaantuvuus keskitason ja korkean riskin ryhmissä oli 4,9 % ja 18,0 %. Ottaen huomioon piilevän rytmihäiriön tärkeyden ja epävarmuuden sydämen seurannan optimaalisesta kestosta analysoitiin aikaväli ED-saapumisesta rytmihäiriöiden havaitsemiseen/interventioon tai selittämättömään kuolemaan ja havaittiin, että puolet kaikista rytmihäiriöistä havaittiin 2 tunnin sisällä matalan riskin potilailla. ja 6 tunnin sisällä keskisuurten ja korkean riskin potilaiden keskuudessa. Lisäksi vakavampia, kammioperäisiä rytmihäiriöitä esiintyi vain keski- ja korkean riskin potilailla, ja 92 % kaikista näiden riskiryhmien rytmihäiriöistä havaittiin 15 päivän sisällä. Nämä latenssit ovat erittäin tärkeitä päätöksissä, jotka koskevat sydämen monitoroinnin hyödyllisyyttä pyörtymisen ED-käynnin aikana ja sen jälkeen, millä on vaikutusta kehittyvän teknologian, kuten avohoidon telemetrian järkevään käyttöön, joka mahdollistaa vakavien rytmihäiriöiden reaaliaikaisen tunnistamisen. Yllä olevat sydämen rytmin seurantaa koskevat päätelmät perustuvat havaintotietojen sekundaariseen analyysiin. Aiempia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) ei ole arvioitu avohoidon pitkittyneen sydämen seurannan roolia piilevien rytmihäiriöiden havaitsemiseksi CSRS-keski- ja korkeariskisillä pyörtymispotilailla, jotka on kotiutettu ED:stä.

Edistyneen neurokuvantamisen hallinnassa on suuria eroja, mukaan lukien vastaanottoprosentit (vaihteluväli 5,3–19,6 % eri kohteista) ja avohoidossa tehtävät sydäntestit, erittäin alhainen tulos kehittyneelle neurokuvannukselle ja tehottomuudet sairaalahoidossa (sairaalaan olleista 46,5 % oli epäiltyjä). rytmihäiriöitä, joista 71,2 %:lla ei ollut sairaalahoidon aikana havaittua syytä pyörtymiseen. Kohorttiamme analysoimalla tutkimuksessa todettiin, että CSRS-potilaat hyötyvät vähiten sairaalahoidosta ja CSRS-potilaat, joiden riski on korkea, eniten. Tällä hetkellä 21,6 % CSRS:n keskiriskin potilaista joutuu sairaalaan ensisijaisesti taustalla olevan rytmihäiriön vuoksi, mutta kuolleisuus ja todennäköisyys taustalla olevan kammiorytmian tunnistamiseen 30 päivän kuluessa näiden potilaiden keskuudessa on erittäin alhainen. Sydämen rytmin ambulatorisen seurannan edistyminen viittaa siihen, että tämä ryhmä on ihanteellinen kohde avohoidossa sairaalasta luopumiseen. sisäänpääsy ED-arvioinnin jälkeen. Pilottitutkimuksessa tehtiin äskettäin 72 CSRS-keski- ja korkeariskisen potilaan sydämen rytmin seuranta 15 päivää sairaalan ulkopuolella ja havaittiin, että riskialttiiden ED-pyörtymispotilaiden sydämen reaaliaikainen seuranta on mahdollista, turvallista ja hyväksyttävää.

Hypoteesi: Tutkimuksessa oletetaan, että sydämen rytmin pitkittyneen avohoidon seurantastrategia verrattuna pyörtymisriskipotilaiden tavanomaiseen hoitoon, joka määritellään potilaiksi, joiden CSRS-pistemäärä on ≥ 3 päivystyksen jälkeen, parantaa hoitoa vaativien rytmihäiriöiden havaitsemista ja parantaa toimintaa. potilasturvallisuus, terveydenhuollon tehokkuus ja potilastyytyväisyys. Mitkä ovat tärkeimmät tutkittavat kysymykset? Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida 15 päivän live-sydämen rytmin seurantastrategiaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon, jotta voidaan parantaa hoitoa vaativien rytmihäiriöiden tunnistamista riskialttiilla pyörtymispotilailla, jotka on kotiutettu potilastason RCT:n kautta.

Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida 15 päivän live-sydämen rytmin seurantastrategiaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon, jotta voidaan parantaa hoitoa vaativien rytmihäiriöiden tunnistamista riskialttiilla pyörtymispotilailla, jotka on kotiutettu potilastason RCT:n kautta.

Kokeilusuunnittelu: potentiaalinen potilastason monikeskus-RCT, johon osallistuu 13 osallistuvaa ED-potilasta eri puolilla Kanadaa. Kokeilujakson aikana pyörtymäpotilaat satunnaistetaan tavalliseen hoitoon tai pitkäaikaiseen avohoitoon sydämen rytmin seurantaan erikokoisiin lohkoihin ja ositetaan riskipisteiden (3-5, ≥6) ja tutkimuspaikan mukaan.

Potilaat, jotka on satunnaistettu tavalliseen hoitoon, saavat kaiken hoidon niin kuin hoitava lääkäri on määrännyt, eikä tutkimuskohtaisia ​​toimenpiteitä tehdä. Interventiohaaraan satunnaistetut potilaat saavat 24/7 reaaliaikaista sydämen rytmivalvontaa 15 päivän ajan (kardiofoni; ulkoinen silmukkatallennin). Jos potilas satunnaistetaan interventiohaaraan ja hänelle on määrätty avopotilaan sydämen seuranta, kuten Holter-monitori, tämä korvataan 24/7 live-seurannalla ja sitä sovelletaan joko ennen päivystystä tai 24 tunnin kuluessa kotiuttamisen jälkeen. Koska interventiohaara tarjoaa 24/7 elävää sydämen seurantaa, joka on korkeampi hoitotaso kuin kontrolliryhmä, interventiohaarassa oleville potilaille ei ole turvallisuusriskiä. Cardiophone arvioi kaikki sydämen lyönnit ja rytmihäiriöt, jotka havaitaan laitteeseen ohjelmoidun algoritmin mukaisesti. Nämä poikkeavuudet siirretään sitten automaattisesti ja välittömästi keskusvalvonta-asemalle ilman potilaan toimenpiteitä (laitteen laukaisema lähetys). Lisäksi sydämen rytmi voidaan välittää laitteen painikkeen painalluksella välittömästi valvontaasemalle, jos potilaalla ilmenee oireita (potilaan laukaisema lähetys). Keskusvalvontaasema sijaitsee Windsorissa, Ontariossa (Canadian Cardiac Care), ja siellä työskentelevät ympäri vuorokauden sertifioidut elektrokardiografiateknikot ja päivystävä kardiologi.

Aikajana ja seuranta: tutkimuksen aikajana on 18 kuukautta potilaiden ilmoittautumisesta ja tiedonkeruusta. Hoitojakson kesto interventiohaarassa saavat 15 päivää sydämen seurantaa. Kaikkia tutkimuspotilaita seurataan 30 päivän kuluttua joko puhelimitse tai sähköpostitse ja 1 vuoden välein datalinkin kautta maakunnalliseen terveystietokantaan.

Sulautettu havainnointitutkimus: CSRS:n erittäin alhaisen riskin kriteerien validointi ja sen arvioiminen, voidaanko CSRS:ää päivittää sen tarkkuuden parantamiseksi, ED-lääkäri saada suullinen suostumus potilailta, joilla on pienempi riski (pisteet <3) 30 päivän seurantajakson ajan -sydämen biomarkkerin lisääminen ja lisääminen käyttämällä jäljellä olevaa verta tutkimuskeskuksissa, jotka pystyvät suorittamaan tällaisia ​​lisätestejä tutkimustarkoituksiin. Näitä potilaita ei oteta mukaan satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen.