Surveillance cardiaque à distance des patients SYNCope à risque après la sortie du service des urgences -RCT (REMOSYNCED)

La syncope est définie comme une perte de conscience soudaine et transitoire suivie d'une récupération complète spontanée.14 Elle est causée par une hypoperfusion cérébrale globale transitoire due à une diminution du débit cardiaque, à une vasodilatation excessive ou aux deux. Les causes les plus courantes comprennent a) le réflexe (c'est-à-dire la syncope vaso-vagale) ; b) syncope cardiaque ; et c)hypotension orthostatique. La syncope représente 1 à 3 % des visites à l'urgence et environ 6 % des admissions de l'urgence à l'hôpital. Chaque année, la syncope représente environ 160 000 visites à l'urgence au Canada, avec des coûts hospitaliers directs d'environ 130 millions de dollars.

Prise en charge de la syncope à l'urgence : dans l'ensemble, jusqu'à 10 % des patients vus à l'urgence pour une syncope auront des affections sous-jacentes graves, par exemple une arythmie grave, un infarctus du myocarde, une hémorragie importante, une embolie pulmonaire] identifiée et/ou décédera de ces affections dans les 30 prochaines années. jours. Jusqu'à récemment, des preuves valables et fiables pour éclairer ces décisions faisaient défaut. Les sociétés médicales professionnelles en Europe et en Amérique du Nord réclament depuis longtemps le développement d'outils pratiques et précis pour stratifier les patients en groupes à risque faible, intermédiaire et élevé afin d'aider aux décisions de gestion. Un tiers à la moitié de ces affections graves seront identifiées UNIQUEMENT APRÈS qu'elles soient sorties de l'urgence ou hospitalisées dans une unité d'hospitalisation, ce qui met l'accent sur le défi de la stratification des risques et de la prise de décision en matière de disposition à l'urgence. Parmi ces affections graves qui sont identifiées après l'évacuation au service des urgences, 68,8 % sont des arythmies. Alors que les non-arythmies sont identifiées dans les premiers jours suivant la visite à l'urgence, les arythmies ont tendance à être identifiées jusqu'à deux semaines après la visite à l'urgence. L'hypothèse est que la surveillance prolongée du rythme cardiaque en direct des patients à risque de syncope à l'urgence, définis comme ceux avec un score CSRS ≥ 3 sortis de l'urgence, conduira à l'identification d'une arythmie importante ou à l'exclusion d'une étiologie arythmique et, par conséquent, à l'amélioration de la sécurité et de la sécurité des patients. baisse des coûts de santé.

Travaux préliminaires : Deux grandes études prospectives multicentriques ont été réalisées pour dériver et valider le score canadien de risque de syncope (CSRS) en inscrivant 8 176 patients de 11 SU canadiens chez qui aucune affection grave n'a été identifiée lors de l'évaluation de l'indice de risque de syncope. Le SCRS a été développé conformément aux deux normes méthodologiques pour le développement d'outils de décision clinique et rapporté conformément à la directive TRIPOD (Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis). Dans l'ensemble, 9,0 % des patients ont été hospitalisés et 3,6 % ont subi des complications graves dans les 30 jours suivant leur sortie à l'urgence. Le score du CSRS varie de -3 à +11. Les catégories de risque ont été simplifiées en faible, moyen et élevé, et les résultats graves à 30 jours pour chacune des trois catégories de risque. L'incidence des arythmies dans les groupes à risque moyen et élevé était de 4,9 % et 18,0 % respectivement. Compte tenu de l'importance de l'arythmie occulte et de l'incertitude concernant la durée optimale de la surveillance cardiaque, l'intervalle de temps a été analysé entre l'arrivée aux urgences et la détection/l'intervention des arythmies ou la mort inexpliquée et a constaté que la moitié de tous les résultats d'arythmie étaient identifiés dans les 2 heures chez les patients à faible risque. et dans les 6 heures chez les patients à risque moyen et élevé. De plus, les arythmies ventriculaires les plus graves ne sont survenues que chez les patients à risque moyen et élevé, et 92 % de toutes les arythmies parmi ces groupes à risque ont été identifiées dans les 15 jours. Ces latences sont très pertinentes pour les décisions concernant l'utilité de la surveillance cardiaque pendant et après une visite à l'urgence pour une syncope, avec des implications pour le déploiement rationnel de technologies émergentes telles que la télémétrie ambulatoire qui permet l'identification en temps réel des arythmies graves. Les conclusions ci-dessus concernant la surveillance du rythme cardiaque sont basées sur l'analyse secondaire des données d'observation. Il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés (ECR) antérieurs qui évaluent le rôle de la surveillance cardiaque prolongée ambulatoire pour détecter les arythmies occultes chez les patients atteints de syncope à risque moyen et élevé du CSRS qui sortent de l'urgence.

Il existe de grandes variations dans la gestion des services d'urgence, y compris les taux d'admission (allant de 5,3 % à 19,6 % selon les sites) et les tests cardiaques ambulatoires, le très faible rendement de la neuroimagerie avancée et les inefficacités dans l'admission à l'hôpital (parmi les personnes hospitalisées, 46,5 % étaient pour des cas suspects). arythmies, dont 71,2 % n'avaient pas de cause de syncope identifiée lors de l'hospitalisation. En analysant notre cohorte, l'étude a révélé que les patients à faible risque du CSRS bénéficieront le moins de l'hospitalisation et les patients à haut risque du CSRS le plus. Actuellement, 21,6 % des patients à risque moyen du CSRS sont hospitalisés principalement en raison d'inquiétudes concernant une arythmie sous-jacente, mais la mortalité et la probabilité d'identifier une arythmie ventriculaire sous-jacente dans les 30 jours chez ces patients sont très faibles. Les progrès de la surveillance ambulatoire du rythme cardiaque suggèrent que ce groupe est une cible idéale pour la surveillance ambulatoire, sans hospitalisation. Admission après évaluation ED. Une étude pilote a récemment porté sur 15 jours de surveillance du rythme cardiaque en direct hors de l'hôpital de 72 patients à risque moyen et élevé du CSRS et a révélé que la surveillance cardiaque en direct des patients à risque de syncope à l'urgence est faisable, sûre et acceptable.

Hypothèse : l'étude émet l'hypothèse qu'une stratégie de surveillance prolongée du rythme cardiaque en ambulatoire par rapport aux soins habituels des patients à risque de syncope, définis comme ceux avec un score CSRS ≥ 3 à la sortie de l'urgence, conduira à une meilleure détection des arythmies nécessitant un traitement et améliorera la sécurité des patients, l'efficacité des soins de santé et la satisfaction des patients. Quelles sont les principales questions de recherche à aborder ? L'objectif global de cette étude est d'évaluer une stratégie de surveillance du rythme cardiaque en direct sur 15 jours par rapport aux soins habituels pour améliorer l'identification d'une arythmie nécessitant un traitement chez les patients à risque de syncope sortis de l'urgence par le biais d'un ECR au niveau du patient.

L'objectif global de cette étude est d'évaluer une stratégie de surveillance du rythme cardiaque en direct sur 15 jours par rapport aux soins habituels pour améliorer l'identification d'une arythmie nécessitant un traitement chez les patients à risque de syncope sortis de l'urgence par le biais d'un ECR au niveau du patient.

Conception de l'essai : ECR prospectif multicentrique au niveau du patient impliquant 13 services d'urgence participants à travers le Canada. Pendant la période d'essai, les patients souffrant de syncope seront randomisés en bloc pour recevoir des soins habituels ou une surveillance prolongée du rythme cardiaque en ambulatoire en blocs de tailles variables et stratifiés en fonction des scores de risque (3-5, ≥6) et du site d'étude.

Les patients randomisés pour les soins habituels recevront tous les soins prescrits par le médecin de sortie et il n'y aura pas d'interventions spécifiques à l'étude. Les patients randomisés dans le bras d'intervention recevront une surveillance du rythme cardiaque en direct 24h/24 et 7j/7 pendant 15 jours (cardiophone ; un enregistreur à boucle externe). Si un patient est randomisé dans le bras d'intervention et s'est vu prescrire une surveillance cardiaque ambulatoire telle qu'un moniteur Holter, celle-ci sera remplacée par la surveillance en direct 24h/24 et 7j/7 et sera appliquée avant ou dans les 24 heures suivant la sortie du service d'urgence. Comme le bras d'intervention fournit une surveillance cardiaque en direct 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, ce qui représente un niveau de soins plus élevé que le bras de contrôle, il n'y a aucun risque pour la sécurité des patients du bras d'intervention. Le cardiophone évalue tous les battements cardiaques et les anomalies du rythme qui sont détectés selon l'algorithme programmé dans l'appareil. Ces anomalies sont ensuite automatiquement et immédiatement transmises à une station de surveillance centrale sans qu'aucune intervention du patient ne soit nécessaire (transmission déclenchée par l'appareil). De plus, le rythme cardiaque peut également être transmis immédiatement à la station de surveillance en cas de symptômes chez le patient, en appuyant simplement sur un bouton de l'appareil (transmission déclenchée par le patient). Le poste central de surveillance se trouve à Windsor, en Ontario (Soins cardiaques canadiens) et est doté 24 heures sur 24 de techniciens certifiés en électrocardiographie et d'un cardiologue de garde.

Chronologie et suivi : la chronologie de l'étude est de 18 mois de recrutement des patients et de collecte des données. La durée de la période de traitement pour les patients du groupe d'intervention recevra 15 jours de surveillance cardiaque. Tous les patients de l'étude seront suivis à 30 jours soit par téléphone ou par courriel et à 1 an grâce au couplage des données avec la base de données provinciale sur la santé.

Étude observationnelle intégrée : validation des critères de risque ultra-faible du CSRS et évaluation de la possibilité de mettre à jour le CSRS pour améliorer sa précision, médecin urgentiste pour obtenir le consentement verbal des patients à faible risque (score < 3) pour un suivi de 30 jours -up et ajout de biomarqueur cardiaque en utilisant le sang restant dans les centres d'étude qui sont en mesure d'accomplir de tels tests supplémentaires à des fins de recherche. Ces patients ne seront pas inscrits à l'essai contrôlé randomisé.