Segmentaalinen spinaalianestesia pienen viillon kolekystektomiaa varten kenttäsairaalassa (SPICHOL)

Tämä tutkimus tehtiin kenttäsairaalassa, joka sijoitettiin Marokon keski-Atlaksen maaseudulle talvien 2016 ja 2017 aikana. Keski-Atlas on osa Atlas-vuoristoa, joka on yleensä lumen tukkima ja eristetty talvella. Käytetty sairaala oli ilmatäytteinen telttasairaala itsenäinen ja omavarainen. Tämä kenttäsairaala sisälsi seuraavat osat: potilasosasto (60 vuodepaikkaa), leikkaussali yhdellä leikkauspöydällä, toipumishuone 2 vuodepaikalla, laboratorio, röntgenyksikkö, apteekki ja useita tutkimushuoneita.

Avicenna Military Hospitalin, Marrakechin, Marokon, eettisen arviointilautakunnan (CERB7/2016) hyväksynnän jälkeen potilailta, jotka suostuivat osallistumaan tutkimukseen, saatiin kirjallinen tietoinen suostumus.

Osallistumiskriteerit olivat: komplisoitumaton oireinen sappikivitauti, joka varmistettiin ennen leikkausta ultraäänellä, ikä 18 vuotta tai vanhempi ja American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila I, II tai III. Poissulkemiskriteerit olivat: potilaat, joilla oli akuutti kolekystiitti, epäiltyjä tavallisia sappitiehyekivejä, aikaisempi vatsan leikkaus, verenvuotodiateesi, selkärangan poikkeavuus ja allergia mille tahansa tutkimuksessa käytetylle lääkkeelle.

Anestesiologi haastatteli ja tutki potilaat leikkausta edeltävällä käynnillä useita päiviä ennen leikkausta. Saapuessaan leikkaussaliin potilaan ei-invasiivista verenpainetta, happisaturaatiota ja sykettä seurattiin. Syke ja verenpaine mitattiin viiden minuutin välein. Laskimonsisäinen pääsy kyynärvarteen 18 Gauge katetrilla ja potilaat saivat esikuormituksen 10 ml/kg normaalia suolaliuosta. Potilaille annettiin 1 mg midatsolaamia suonensisäisesti ahdistusta varten ja happea 2-3 l/min nenäkanyylin kautta. Kefatsoliinia 2 g injektoitiin antimikrobisena estohoitona. Antiemeettinen profylaksi suoritettiin myös deksametasonilla 4 mg IV.

Spinaalpuudutus suoritettiin alemmalla rintakehällä potilaan ollessa istuma-asennossa. Paikallisen anestesian 1 % lidokaiinilla jälkeen spinaalipunktio tehtiin 10. rintakehän nikamien välisessä tilassa (T 10) mediaanilähestymistavan avulla. Käytettiin 27 Gg:n kynäkärkistä neulaa, jossa oli sisäänvienti (teltta). T 10:n tunnistamiseksi nikamaprominensit (C7) tunnusteltiin ja piikit palpoitiin kaudaalisesti. Kaksi vanhempaa anestesiologia teki kaikki selkäydinpunktiot. Selkärangan neulan eteneminen oli varovaista ja pehmeää. Neulan eteneminen pyrittiin pysäyttämään heti kovakalvon tuntoaistin jälkeen. Kun aivo-selkäydinnesteen virtaus saatiin, 1,5 ml hyperbarista bupivakaiinia 5 mg/ml (=7,5 mg) sekoitettuna 0,5 ml:aan fentanyyliä 50 ug/ml (= 25 ug) injektoitiin ja selkäydinneula poistettiin. Potilaita pyydettiin ilmoittamaan kaikista kipuista tai parestesiasta pistoksen aikana. Tämän jälkeen potilas asetettiin vaakasuoraan makuuasentoon. Sensorisen eston taso arvioitiin 2 minuutin välein (neulanpistomenetelmä). Kun riittävä sensorinen blokkaus oli saatu (T4 - T 12), leikkauksen annettiin alkaa. Nenämahaletkua ei asetettu, ellei kirurgi sitä vaatinut.

Potilaita pyydettiin ilmoittamaan kaikista leikkauksen aikana ilmenneistä epämukavuudesta tai kivuista. Potilaita pyydettiin arvioimaan mahdollinen kipu numeerisella luokitusasteikolla välillä 0 (ei kipua) 10:een (pahin mahdollinen kipu). Perioperatiiviset kipupisteet kerättiin ihon viillosta ja perioperatiivista kipua ja ahdistusta hoidettiin boluksilla, joissa oli fentanyyliä 50 µg (enintään 100 µg) ja midatsolaamia 1 mg (enintään 5 mg). Lisäsedaatio/kipulääkityksen tarve ja annetut annokset kirjattiin. Potilaille kerrottiin mahdollisuudesta siirtyä yleisanestesiaan (GA). GA:ksi muuntamisen kriteerit olivat: spinaalipuudutuksen epäonnistuminen, kipupisteet > 4 fentanyylin enimmäisannoksesta huolimatta ja vaikeat leikkaustilat.

Kaikki leikkaukset suoritti kaksi kokenutta kirurgia. Pienen viillon avoin kolekystektomia suoritettiin 6-8 cm pitkällä poikittaisella viillolla oikean suoran vatsalihaksen yli, kuten Rosenmuller on kuvannut [viite]. Kirurgien tyytyväisyyttä arvioitiin pyytämällä kirurgeja arvioimaan leikkaustilat numeerisella asteikolla 0-10 (0: huonoimmat leikkaustilat, 10: parhaat leikkausolosuhteet). Ihon sulkemisen yhteydessä tehtiin haavainfiltraatio (lihasosasto ja ihonalainen rasva) 15 - 20 ml:lla 0,25 % bupivakaiinia.

Leikkauksen kesto ja perioperatiiviset tapahtumat (hypotensio, bradykardia, pahoinvointi ja/tai oksentelu) kirjattiin. Hypotensio, joka määritellään keskimääräisen valtimoverenpaineen (MAP) laskuksi ≥ 20 % lähtötason alapuolelle, hoidettiin 6 mg:n efedriiniä laskimonsisäisillä boluksilla. Bradykardia määriteltiin sykkeeksi <50 ja sitä hoidettiin atropiinilla 0,50 mg. Myös leikkauksen jälkeisiä tapahtumia kirjattiin: pahoinvointia ja oksentelua, virtsan kertymistä, kutinaa, päänsärkyä tai neurologisia oireita. Potilaat kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä päivänä.