Segmentální spinální anestezie pro cholecystektomii s malým řezem v polní nemocnici (SPICHOL)

Tato studie byla provedena v polní nemocnici nasazené ve venkovské oblasti středního Atlasu v Maroku během zimy 2016 a 2017. Střední Atlas je část pohoří Atlas, která je v zimě obvykle blokována a izolována sněhem. Nasazená nemocnice byla samostatná a soběstačná nemocnice v nafukovacím stanu. Tato polní nemocnice zahrnovala tyto součásti: oddělení pro pacienty (šedesát lůžek), operační sál s jedním chirurgickým stolem, dospávací pokoj se 2 lůžky, laboratoř, rentgen, lékárnu a několik vyšetřoven.

Po schválení komisí pro etické hodnocení vojenské nemocnice Avicenna, Marrakech, Maroko (CERB7/2016), byl získán písemný informovaný souhlas od pacientů, kteří souhlasili s účastí ve studii.

Kritéria pro zařazení byla: nekomplikovaná symptomatická cholelitiáza potvrzená předoperačním ultrazvukem, věk 18 let nebo starší a fyzický stav americké společnosti anesteziologů (ASA) I, II nebo III. Kritéria vyloučení byla: pacienti s akutní cholecystitidou, podezřením na kameny ve žlučových cestách, předchozí operace břicha, krvácivá diatéza, abnormalita páteře a alergie na jakýkoli lék použitý ve studii.

Pacienti byli dotazováni a vyšetřeni anesteziologem na předoperační návštěvě několik dní před operací. Po příjezdu na operační sál byl u pacienta monitorován neinvazivní krevní tlak, saturace kyslíkem a srdeční frekvence. Srdeční frekvence a krevní tlak byly zaznamenávány každých pět minut. Intravenózní přístup byl zaveden do předloktí katétrem 18 Gauge a pacienti dostali předzásobení 10 ml/kg normálního fyziologického roztoku. Pacientům byl podáván 1 mg midazolamu intravenózně k anxiolýze a kyslík 2-3 l/min byl podáván nosní kanylou. Cefazolin 2 g byl injikován jako antimikrobiální profylaxe. Antiemetická profylaxe byla také provedena dexamethasonem 4 mg IV.

Spinální anestezie byla provedena na nižší úrovni hrudníku s pacientem vsedě. Po lokální anestezii 1% lidokainem byla provedena spinální punkce v 10. hrudním intervertebrálním prostoru (T 10) mediánovým přístupem. Byla použita tužková jehla 27 Gg se zavaděčem (markýz). Pro identifikaci T 10 byl palpován vertebra prominens (C7) a trnové výběžky byly palpovány kaudálně. Dva starší anesteziologové provedli všechny punkce páteře. Postup páteřní jehly byl opatrný a měkký. Bylo vynaloženo úsilí na zastavení progrese jehly hned po hmatovém vjemu tvrdé pleny. Jakmile byl získán průtok mozkomíšního moku, bylo injikováno 1,5 ml hyperbarického bupivakainu 5 mg/ml (=7,5 mg) smíchaného s 0,5 ml fentanylu 50 ug/ml (= 25 ug) a byla odstraněna páteřní jehla. Pacienti byli požádáni, aby hlásili jakoukoli bolest nebo parestezii během punkce. Poté byl pacient uložen do vodorovné polohy na zádech. Úroveň senzorického bloku byla hodnocena každé 2 minuty (metoda špendlíku). Poté, co byl získán adekvátní senzorický blok (T4 - T 12), bylo umožněno zahájit operaci. Nazogastrická sonda nebyla zavedena, pokud to chirurg nepožadoval.

Pacienti byli vyzváni, aby hlásili jakékoli nepohodlí nebo bolest během operace. Pacienti byli požádáni, aby zhodnotili případnou bolest na číselné stupnici v rozmezí od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší možná bolest). Perioperační skóre bolesti bylo sbíráno při kožní incizi a perioperační bolest a úzkost byly léčeny bolusy fentanylu 50 ug (maximálně 100 ug) a midazolamu 1 mg (maximálně 5 mg). Byla zaznamenána potřeba další sedace/analgezie a podané dávky. Pacienti byli informováni o možnosti přechodu na celkovou anestezii (GA). Kritéria pro konverzi na GA byla: selhání spinální anestezie, skóre bolesti > 4 navzdory maximální dávce fentanylu a obtížné chirurgické podmínky.

Všechny operace provedli dva zkušení chirurgové. Malá incizní otevřená cholecystektomie byla provedena 6 až 8 cm dlouhým příčným řezem přes pravý přímý břišní sval, jak popsal Rosenmuller [ref]. Spokojenost chirurga byla hodnocena tak, že byli chirurgové požádáni, aby zhodnotili operační stavy na číselné škále 0 až 10 (0: nejhorší operační stav, 10: nejlepší operační stav). V době uzavření kůže byla provedena infiltrace rány (svalový kompartment a podkožní tuk) 15 až 20 ml bupivakainu 0,25 %.

Zaznamenávala se doba trvání operace a perioperační příhody (hypotenze, bradykardická nauzea a/nebo zvracení). Hypotenze definovaná jako pokles středního arteriálního krevního tlaku (MAP) ≥20 % pod výchozí hodnotu byla zvládnuta intravenózními bolusy efedrinu 6 mg. Bradykardie byla definována jako srdeční frekvence <50 a léčena atropinem 0,50 mg. Zaznamenány byly také pooperační příhody: nauzea a zvracení, retence moči, svědění, bolest hlavy nebo neurologické symptomy. Pacienti byli propuštěni den po operaci.