Szegmentális spinális érzéstelenítés kis bemetszésű kolecisztektómiához egy terepi kórházban (SPICHOL)

Ezt a vizsgálatot a marokkói középső Atlasz vidéki területén telepített tábori kórházban végezték 2016 és 2017 telén. A Közép-Atlasz az Atlasz-hegység egy része, amelyet télen általában elzár és elszigetelt a hó. A bevetett kórház egy felfújható sátorkórház volt, önálló és önellátó. Ez a terepkórház a következő elemekből állt: betegosztály (hatvan ágy), műtő egy sebészeti asztallal, 2 ágyas gyógyszoba, laboratórium, röntgen részleg, gyógyszertár és több vizsgálóhelyiség.

A marrakechi, marokkói Avicenna Military Hospital Ethical Review Board jóváhagyását követően (CERB7/2016) írásos beleegyezést kaptak azoktól a betegektől, akik hozzájárultak a vizsgálatban való részvételhez.

A felvételi kritériumok a következők voltak: szövődménymentes, tünetmentes cholelithiasis preoperatív ultrahanggal igazolt, 18 éves vagy idősebb életkor és az Amerikai Aneszteziológus Társaság (ASA) fizikai állapota I, II vagy III. A kizárási kritériumok a következők voltak: akut epehólyag-gyulladásban szenvedő, gyakori epeúti kövesség gyanúja, korábbi hasi műtéten átesett betegek, vérzéses diathesis, gerinc-rendellenesség, valamint a vizsgálatban használt bármely gyógyszerre allergiás betegek.

A betegeket néhány nappal a műtét előtt aneszteziológus kérdezte meg és vizsgálta meg egy preoperatív látogatás során. A műtőbe érkezéskor a beteg non-invazív vérnyomását, oxigénszaturációját és pulzusát ellenőrizték. A pulzusszámot és a vérnyomást ötpercenként rögzítették. Az intravénás hozzáférést az alkaron 18 Gauge katéterrel hoztuk létre, és a betegek 10 ml/kg normál sóoldattal előterhelést kaptak. A betegek szorongásoldásra intravénásan 1 mg midazolámot, orrkanülön keresztül pedig 2-3 l/perc oxigént kaptak. Antimikrobiális profilaxisként 2 g cefazolint adtak be. Az antiemetikus profilaxist 4 mg IV dexametazonnal is végeztük.

A spinális érzéstelenítést a mellkas alsó szintjén végeztük, a páciens ülő helyzetben. 1%-os lidokainnal végzett helyi érzéstelenítés után a spinális punkciót a 10. mellkasi intervertebralis térben (T 10) végeztük medián megközelítéssel. 27 Gg-os ceruzahegyű tűt használtunk bevezetővel (sátor). A T 10 azonosításához a csigolya prominens (C7) tapintását, a tövisnyúlványok caudalis tapintását végeztük. Két vezető aneszteziológus végezte el az összes gerincszúrást. A gerinctű előrehaladása óvatos és lágy volt. Arra törekedtek, hogy a tű előrehaladását közvetlenül a dura mater tapintható érzékelése után megállítsák. Miután elértük a cerebrospinális folyadék áramlását, 1,5 ml 5 mg/ml (=7,5 mg) hiperbár bupivakaint injektáltunk 0,5 ml 50 µg/ml (= 25 µg) fentanillal, és eltávolítottuk a spinális tűt. A betegeket arra kérték, hogy jelentsenek minden fájdalmat vagy paresztéziát a szúrás során. Ezután a beteget vízszintes hanyatt fekvésbe helyezték. A szenzoros blokk szintjét 2 percenként értékeltük (tűszúrási módszer). Megfelelő szenzoros blokk (T4 - T 12) elérése után megkezdődhetett a műtét. A nasogastric szondát nem helyezték be, hacsak a sebész nem kérte.

A betegeket felkérték, hogy jelentsenek minden kellemetlenséget vagy fájdalmat a műtét során. A betegeket arra kérték, hogy értékeljék az esetleges fájdalmat egy numerikus értékelési skálán, amely 0-tól (nincs fájdalom) 10-ig (a lehető legrosszabb fájdalom) terjedt. A perioperatív fájdalompontszámokat a bőr bemetszésekor gyűjtöttük, és a perioperatív fájdalmat és szorongást 50 µg (maximum 100 µg) fentanil és 1 mg midazolam (maximum 5 mg) bólusokkal kezeltük. Feljegyezték a további szedáció/fájdalomcsillapítás szükségességét és a beadott dózisokat. A betegeket tájékoztatták az általános érzéstelenítésre (GA) való átállás lehetőségéről. A GA-ra való átállás kritériumai a következők voltak: a spinális érzéstelenítés sikertelensége, a fájdalom pontszáma > 4 a fentanil maximális dózisa ellenére és nehéz műtéti körülmények.

Két tapasztalt sebész végezte el az összes műtétet. Kis bemetszéses nyitott cholecystectomiát 6-8 cm hosszú keresztmetszéssel végeztek a jobb egyenes hasizom felett, Rosenmuller leírása szerint [ref]. A sebész elégedettségét úgy értékelték, hogy a sebészeket 0-tól 10-ig terjedő numerikus skálán értékelték (0: legrosszabb műtéti állapot, 10: legjobb műtéti feltételek). A bőrzáráskor 15-20 ml 0,25%-os bupivakainnal sebbeszűrődést (izomkamra és szubkután zsírszövet) végeztünk.

Feljegyezték a műtét időtartamát és a perioperatív eseményeket (hipotenzió, bradycardia, hányinger és/vagy hányás). Az átlagos artériás vérnyomás (MAP) ≥20%-kal a kiindulási érték alá csökkenő csökkenéseként definiált hipotenziót 6 mg efedrin IV bólusokkal kezelték. A bradycardiát 50 alatti pulzusszámként határozták meg, és 0,50 mg atropinnal kezelték. A műtét utáni eseményeket is feljegyezték: hányinger és hányás, vizeletvisszatartás, viszketés, fejfájás vagy neurológiai tünet. A betegeket a műtétet követő napon hazaengedték.