Сегментарная спинальная анестезия при малоинвазивной холецистэктомии в полевом госпитале (SPICHOL)

Это исследование проводилось в полевом госпитале, дислоцированном в сельской местности среднего Атласа в Марокко зимой 2016 и 2017 годов. Средний Атлас - это часть горной цепи Атлас, которая зимой обычно заблокирована и изолирована снегом. Развернутый госпиталь представлял собой надувной палаточный госпиталь, автономный и самодостаточный. Этот полевой госпиталь включал в себя следующие компоненты: палату для пациентов (шестьдесят коек), операционную с одним операционным столом, послеоперационную палату на 2 койки, лабораторию, рентгенологический блок, аптеку и несколько кабинетов для осмотра.

После утверждения Советом по этике военного госпиталя им. Авиценны, Марракеш, Марокко (CERB7/2016), от пациентов, согласившихся участвовать в исследовании, было получено письменное информированное согласие.

Критериями включения были: неосложненный симптоматический холелитиаз, подтвержденный предоперационным ультразвуковым исследованием, возраст 18 лет и старше и физический статус Американского общества анестезиологов (ASA) I, II или III. Критериями исключения были: пациенты с острым холециститом, подозрение на конкременты общего желчного протока, предшествующие абдоминальные операции, геморрагический диатез, аномалии позвоночника и аллергия на какой-либо препарат, использованный в исследовании.

Пациенты были опрошены и осмотрены анестезиологом во время предоперационного визита за несколько дней до операции. По прибытии в операционную у пациента неинвазивно контролировали артериальное давление, насыщение кислородом и частоту сердечных сокращений. Каждые пять минут регистрировали частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Внутривенный доступ был установлен на предплечье с помощью катетера 18 калибра, и пациенты получили предварительную нагрузку 10 мл/кг физиологического раствора. Пациентам вводили 1 мг мидазолама внутривенно для анксиолиза и вводили кислород 2-3 л/мин через назальную канюлю. Цефазолин 2 г вводили с антимикробной профилактической целью. Также проводилась противорвотная профилактика дексаметазоном 4 мг внутривенно.

Спинальную анестезию проводили на нижнегрудном уровне в положении больного сидя. После местной анестезии 1% раствором лидокаина выполнена спинномозговая пункция в 10-м грудном межпозвонковом промежутке (Т 10) из срединного доступа. Использовалась игла 27 Gg с интродьюсером (шатер). Для идентификации Т10 пальпировали выдающиеся позвонки (С7) и остистые отростки пальпировали каудально. Два старших анестезиолога выполнили все спинномозговые пункции. Продвижение спинальной иглы было осторожным и мягким. Была предпринята попытка остановить продвижение иглы сразу после тактильного восприятия твердой мозговой оболочки. Как только был получен поток спинномозговой жидкости, вводили 1,5 мл гипербарического бупивакаина 5 мг/мл (=7,5 мг), смешанного с 0,5 мл фентанила 50 мкг/мл (=25 мкг), и удаляли спинномозговую иглу. Пациентов просили сообщать о любой боли или парестезии во время пункции. Затем пациента укладывали в горизонтальное положение на спине. Уровень сенсорного блока оценивали каждые 2 минуты (метод булавочного укола). После достижения адекватного сенсорного блока (Т4-Т12) было разрешено начать операцию. Назогастральный зонд не вводили, если этого не требовал хирург.

Пациентов просили сообщать о любом дискомфорте или боли во время операции. Пациентов просили оценить возможную боль по числовой шкале от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная возможная боль). Оценку периоперационной боли собирали при разрезе кожи, а периоперационную боль и тревогу лечили болюсами 50 мкг фентанила (максимум 100 мкг) и 1 мг мидазолама (максимум 5 мг). Потребность в дополнительной седации/анальгезии и вводимых дозах регистрировали. Пациенты были проинформированы о возможности перехода на общую анестезию (ОА). Критериями конверсии в ГА были: неэффективность спинномозговой анестезии, оценка боли > 4 баллов, несмотря на максимальную дозу фентанила, и сложные хирургические состояния.

Все операции выполняли два опытных хирурга. Выполнена открытая холецистэктомия с малым разрезом с поперечным разрезом длиной от 6 до 8 см над правой прямой мышцей живота, как описано Розенмюллером [ссылка]. Удовлетворенность хирурга оценивали, прося хирургов оценить условия операции по числовой шкале от 0 до 10 (0: наихудшие условия операции, 10: наилучшие условия операции). Во время ушивания кожи производили инфильтрацию раны (мышечного отдела и подкожно-жировой клетчатки) 15-20 мл бупивакаина 0,25%.

Регистрировали продолжительность операции и периоперационные инциденты (гипотония, брадикардия, тошнота и/или рвота). Гипотензию, определяемую как падение среднего артериального давления (САД) на ≥20% ниже исходного уровня, лечили внутривенными болюсами эфедрина 6 мг. Брадикардию определяли как частоту сердечных сокращений <50 и лечили атропином 0,50 мг. Регистрировались также послеоперационные явления: тошнота и рвота, задержка мочи, зуд, головная боль или неврологическая симптоматика. Пациентов выписывали на следующий день после операции.