Odcinkowe znieczulenie rdzeniowe do cholecystektomii małym nacięciem w szpitalu polowym (SPICHOL)

Niniejsze badanie przeprowadzono w szpitalu polowym rozmieszczonym na obszarach wiejskich Atlasu środkowego w Maroku zimą 2016 i 2017 roku. Atlas Średni jest częścią pasma górskiego Atlasu, które zimą jest zwykle zablokowane i odizolowane przez śnieg. Rozlokowany szpital był nadmuchiwanym namiotem szpitalnym, samowystarczalnym i samowystarczalnym. W skład tego szpitala polowego wchodziły: oddział chorego (sześćdziesiąt łóżek), blok operacyjny z jednym stołem operacyjnym, sala wybudzeń z 2 łóżkami, laboratorium, pracownia RTG, apteka oraz kilka sal egzaminacyjnych.

Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną Szpitala Wojskowego Avicenna w Marrakeszu w Maroku (CERB7/2016) uzyskano pisemną świadomą zgodę od pacjentów, którzy zgodzili się wziąć udział w badaniu.

Kryteriami włączenia były: niepowikłana objawowa kamica żółciowa potwierdzona przedoperacyjnym badaniem ultrasonograficznym, wiek co najmniej 18 lat oraz stan fizyczny I, II lub III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA). Kryteriami wykluczającymi były: pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, podejrzeniem kamicy przewodu żółciowego wspólnego, przebytymi operacjami w obrębie jamy brzusznej, skazą krwotoczną, nieprawidłowościami kręgosłupa i alergią na jakikolwiek lek stosowany w badaniu.

Pacjenci byli konsultowani i badani przez anestezjologa podczas wizyty przedoperacyjnej na kilka dni przed operacją. Po przybyciu na salę operacyjną pacjenta monitorowano nieinwazyjnie ciśnienie krwi, wysycenie tlenem i częstość akcji serca. Tętno i ciśnienie krwi rejestrowano co pięć minut. Dostęp dożylny uzyskano w przedramieniu za pomocą cewnika o średnicy 18 Gauge, a pacjenci otrzymali wstępne obciążenie 10 ml/kg normalnej soli fizjologicznej. Pacjentom podawano dożylnie 1 mg midazolamu w celu anksjolizy oraz tlen w ilości 2-3 l/min przez kaniulę donosową. W ramach profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej wstrzyknięto 2 g cefazoliny. Prowadzono również profilaktykę przeciwwymiotną deksametazonem 4 mg iv.

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano na dolnym poziomie klatki piersiowej, w pozycji siedzącej. Po znieczuleniu miejscowym 1% lidokainą wykonano nakłucie lędźwiowe w 10. przestrzeni międzykręgowej piersiowej (T 10) z dostępu pośrodkowego. Stosowano igłę ołówkową 27 Gg z introduktorem (marka). Aby zidentyfikować T10, badano palpacyjnie kręgi wystające (C7) i wyrostki kolczyste doogonowo. Dwóch starszych anestezjologów wykonało wszystkie nakłucia rdzenia kręgowego. Progresja igły podpajęczynówkowej była ostrożna i miękka. Starano się zatrzymać postęp igły tuż po wyczuciu dotykowym opony twardej. Po uzyskaniu przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzyknięto 1,5 ml hiperbarycznej bupiwakainy 5 mg/ml (=7,5 mg) zmieszanej z 0,5 ml fentanylu 50 µg/ml (= 25 µg) i usunięto igłę podpajęczynówkową. Pacjenci byli proszeni o zgłaszanie bólu lub parestezji podczas nakłucia. Następnie pacjenta układano w pozycji poziomej na plecach. Poziom blokady czuciowej oceniano co 2 minuty (metoda pinprick). Po uzyskaniu odpowiedniego bloku czuciowego (T4 - T12) pozwolono rozpocząć operację. Nie zakładano sondy nosowo-żołądkowej, chyba że wymagał tego chirurg.

Pacjenci zostali poproszeni o zgłaszanie wszelkich dolegliwości lub bólu podczas operacji. Pacjentów poproszono o ocenę ewentualnego bólu w numerycznej skali ocen od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból). Oceny bólu okołooperacyjnego zbierano przy nacięciu skóry, a ból okołooperacyjny i niepokój leczono bolusami fentanylu 50 µg (maksymalnie 100 µg) i midazolamu 1 mg (maksymalnie 5 mg). Rejestrowano potrzebę dodatkowej sedacji/znieczulenia i podawane dawki. Pacjentów poinformowano o możliwości przejścia na znieczulenie ogólne (GA). Kryteriami konwersji do GA były: niepowodzenie znieczulenia podpajęczynówkowego, punktacja bólu > 4 pomimo podania maksymalnej dawki fentanylu oraz trudne warunki operacyjne.

Wszystkie operacje wykonywało dwóch doświadczonych chirurgów. Cholecystektomię otwartą z małym nacięciem wykonano poprzecznym nacięciem o długości 6 do 8 cm nad prawym mięśniem prostym brzucha, jak opisał Rosenmuller [ref.]. Zadowolenie chirurga oceniano, prosząc chirurgów o ocenę warunków operacyjnych w skali liczbowej od 0 do 10 (0: najgorsze warunki operacyjne, 10: najlepsze warunki operacyjne). W momencie zamknięcia skóry wykonano naciek rany (przedział mięśniowy i tłuszcz podskórny) za pomocą 15 do 20 ml 0,25% bupiwakainy.

Rejestrowano czas trwania operacji i incydenty okołooperacyjne (niedociśnienie, bradykardia, nudności i/lub wymioty). Niedociśnienie zdefiniowane jako spadek średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) ≥20% poniżej wartości wyjściowej leczono za pomocą dożylnych bolusów efedryny 6 mg. Bradykardię definiowano jako częstość akcji serca <50 i leczono atropiną w dawce 0,50 mg. Rejestrowano również zdarzenia pooperacyjne: nudności i wymioty, zatrzymanie moczu, świąd, ból głowy lub objawy neurologiczne. Pacjentów wypisywano następnego dnia po operacji.