CRP hengitystiediagnostiikkaa varten Kirgisian lastenlääkärikäytännössä (COORDINATE)

JOHDANTO JA PERUSTELUT

Hengitystieinfektiot ovat yleisin syy kosketuksiin terveydenhuoltoon ja pääasiallinen syy antibioottien liikakäyttöön perusterveydenhuollon tasolla maailmanlaajuisesti. Samaan aikaan akuutit alahengitystieinfektiot (ALRI) ovat yleisin alle 5-vuotiaiden lasten kuolinsyy maailmanlaajuisesti, ja ne maksavat lähes miljoonan lapsen hengen vuosittain. Valitettavasti pienten lasten akuuttien alempien hengitysteiden sairauksien eri syiden esittelyssä on huomattavaa päällekkäisyyttä, mukaan lukien bakteeriperäinen keuhkokuume, virusinfektiot ja hengityksen vinkuminen, ja pneumokokki- ja Haemophilus influenza tyypin b rokotusten kattavuuden kasvaessa vain pienempi osa heistä tarvitsee antibiootteja. . Samaan aikaan maailmanlaajuisesti useimmat lapset diagnosoidaan ja hoidetaan perusterveydenhuollon klinikalla, pääasiassa keskitason palveluntarjoajien toimesta, joilla on vain rajoitettu pääsy diagnostisiin laitteisiin. Terveydenhuollon tarjoajien auttamiseksi näiden sairauksien diagnosoinnissa on käytetty erilaisia ​​​​algoritmeja, mm. WHO:n Integrated Management of Childhood Illness, joka perustaa lasten hengitystiesairauksien diagnoosin pääasiassa yskän esiintymiseen ja kohonneeseen hengitystiheyteen. Tämän lähestymistavan on osoitettu ylidiagnosoivan keuhkokuumeen vakavasti ja johtavan siten tarpeettomaan antibioottien määräämiseen. Siksi uusia lähestymistapoja lasten hengitystieinfektioiden diagnosointiin ja hoitoon tarvitaan kiireesti.

Samanaikaisesti antimikrobinen resistenssi on nyt se, mitä WHO kutsuu maailmanlaajuiseksi terveyshätätilanteeksi ja varoittaa, että "antibioottien jälkeinen aikakausi - jolloin yleiset infektiot ja pienet vammat voivat tappaa - ei suinkaan ole apokalyptinen fantasia, vaan on sen sijaan hyvin todellinen mahdollisuus 2000-luvulle . Tarpeeton antibioottien määrääminen on laajaa maailmanlaajuisesti, ja useimmat terveydenhuollon tarjoajat ovat tietoisia mikrobiresistenssin maailmanlaajuisesta uhasta, mutta ilmaisevat, että he tarvitsevat tukea erilaisten reseptien määräämiseen, kuten tuntemus patogeenien paikallisista resistenssimalleista ja parempi diagnostiikka, joka tukee päätöstä olla hoitamatta antibiootti.

C-reaktiivinen proteiini (CRP) on maksan tuottama akuutin faasin reaktantti, jota voidaan käyttää vakavan infektion merkkiaineena. Satunnaistetut kokeet CRP point of care -testillä (POCT) ohjaamaan antibioottien määräämistä hengitystieinfektioiden hoitoon ovat onnistuneet vähentämään tarpeettomia antibioottireseptejä korkean tulotason maissa, mutta jättäneet pienen huolen turvallisuudesta mahdollisesti hieman lisääntyneen riskin vuoksi. sairaalahoitoa CRP-ryhmässä. CRP POCT:n kokeita lapsilla on suoritettu Tansaniassa osana interventiopakettia, jonka tiukka reseptiraja on > 80 mg/l CRP ja antibioottireseptien väheneminen 40 prosentista 2 prosenttiin. Kaakkois-Aasiassa pienellä mutta tilastollisesti merkitsevällä vaikutuksella (vähennys 5 %), kun sitä käytetään joko yli tai alle tietyn kynnyksen (40 mg/l) Thaimaassa ja Myanmarissa. Alaryhmäanalyysissä Vietnamissa sekä lapsilla että aikuisilla tehdystä tutkimuksesta, jossa CRP:n numeerista arvoa käytettiin lyhyen CRP-tulkintakoulutuksen ja kliinisen arvioinnin jälkeen, johti 20 %:n laskuun 64 %:sta 44 %:iin. Yllämainituista Thaimaassa, Myanmarissa ja Vietnamissa tehdyistä tutkimuksista tehty poikkileikkaava kvalitatiivinen tutkimus osoitti, että muiden kuin antibioottisten vaihtoehtojen määräysten puute johti heikompaan sitoutumiseen CRP POCT -tulokseen.

Koska CRP POCT:n toimittaminen terveydenhuollon tarjoajille on enemmän käyttäytymiseen kuin biolääketieteellinen interventio, aikaisemmat tutkimukset ovat suositelleet lisäkokeiden tekemistä eri yhteyksissä ja laadullisia tutkimuksia onnistumisen tai epäonnistumisen syistä.

Keski-Aasian maat ovat olleet aliedustettuina terveystieteessä, erityisesti perusterveydenhuollon tutkimuksessa. Perusterveydenhuollon kliininen konteksti Kaakkois-Aasian maissa, kuten Vietnamissa, Thaimaassa ja Myanmarissa, ja Keski-Aasian maissa, kuten Kirgisiassa, on hyvin erilainen tapausmäärien, henkilöresurssien ja konsultaatioiden vaihtelevan ajan vuoksi. Samaan aikaan lasten keuhkokuumeeseen kuolleisuus on edelleen korkea Keski-Aasiassa, eikä tiedetä, mitkä virukset ja bakteerit aiheuttavat taudin. Keski-Aasiassa tavallisten bakteerien antibioottiresistenssimallit ovat edelleen suurelta osin tuntemattomia, minkä vuoksi kliinikoiden on haastavaa valita oikea antibiootti lasten hoitoon, joilla epäillään bakteeriperäistä keuhkokuumetta. Kirgisian tasavalta, jossa hengityselinten sairaudet ovat yleisin (49,7 %). Kaikista lasten akuuteista hengitystiesairauksista ylempien hengitysteiden infektiot ovat yleisimpiä. Tapausten määrä 100 000 asukasta kohti näyttää laskevan vuoteen 2020 mennessä, mutta se on edelleen melko korkea.

TAVOITTEET

Hankkeen tavoitteena on selvittää, voidaanko akuutteja hengitystieoireita sairastavien lasten antibioottien liikakäyttöä vähentää tunnistamalla tehokkaasti lapset, joilla on lisääntynyt infektioriski ja jotka tarvitsevat antibioottihoitoa ja lapset, jotka eivät hyödy antibiooteista. Tämä tehdään ottamalla käyttöön CRP POCT perusterveydenhuollon tasolla.

Hypoteesit:

CRP POCT -laitteiden toimittaminen perusterveydenhuollon tarjoajille auttaa heitä tunnistamaan suurimman osan virusinfektioista kärsivistä lapsista ja auttaa keskeyttämään antibioottihoidon, kun mitään hyötyä ei ole odotettavissa, ja auttaa tunnistamaan vakavasti sairaat lapset, jotka tarvitsevat kiireellistä lähetettä, mikä vähentää tarpeettomia lapsia. antibioottien käyttöä ja perusterveydenhuollon hallinnan parantamista tutkimalla tukilääkkeiden toimittamista niille, jotka eivät tarvitse antibiootteja.

Kyseessä on yksilöllisesti satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa CRP POCT:ta toimitetaan noin 14 terveydenhuoltokeskukseen. Kaikilla alle 12-vuotiailla lapsilla, joilla on hengitystieoireita, on tallennettu kliiniset perustiedot sekä tiedot, jotka tarvitaan luokitteluun WHO:n IMCI:n keuhkokuumeen diagnostisten kriteerien mukaan. CRP POCT:ta käytetään interventiopisteissä ja CRP-tulokset, diagnoosi ja hoito kirjataan. Seurantapuhelut tehdään 3, 7 ja 14 päivää terveyskeskuksen käynnin jälkeen ja kirjataan osallistuvien lasten toipuminen, antibioottien käyttö, sairaalahoito ja elintila.

Etiikka ja levitys: Tutkimuksen hyväksyi 25.6.2021 National Center of Emity and Childhood Care Ethics Committee (viite: nro 1). Tutkimustuloksia levitetään asianmukaisten vertaisarvioitujen lehtien, kansallisten ja kansainvälisten hengitystiekonferenssien, sosiaalisen median sekä potilaiden ja yleisön osallistumistapahtumien kautta Kirgisiassa ja Tanskassa.