CRP pro respirační diagnostiku v kyrgyzské pediatrické praxi (COORDINATE)

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ

Infekce dýchacích cest jsou nejčastější příčinou kontaktu se zdravotním systémem a jsou hlavním důvodem nadměrného užívání antibiotik na úrovni primární péče na celém světě. Akutní infekce dolních cest dýchacích (ALRI) jsou zároveň celosvětově nejčastější příčinou úmrtí dětí do 5 let a ročně stojí životy téměř 1 milionu dětí. Bohužel dochází k podstatnému překrývání v prezentaci různých příčin akutních onemocnění dolních cest dýchacích u malých dětí, včetně bakteriální pneumonie, virových infekcí a pískotů, a se zvyšujícím se pokrytím očkováním proti pneumokokům a Haemophilus influenza typu B potřebuje antibiotika pouze menší část z nich . Zároveň je v celosvětovém měřítku většina dětí diagnostikována a léčena na klinice primární péče, a to především středními poskytovateli s pouze omezeným přístupem k diagnostickému vybavení. Pro pomoc poskytovatelům zdravotní péče při diagnostice za těchto podmínek byly použity různé algoritmy, např. WHO's Integrated Management of Childhood Illness, která zakládá diagnostiku respiračních onemocnění u dětí především na přítomnosti kašle a zvýšené dechové frekvenci. Ukázalo se, že tento přístup způsobuje závažnou nadměrnou diagnostiku pneumonie a vede tak ke zbytečnému předepisování antibiotik. Proto jsou naléhavě zapotřebí nové přístupy k diagnostice a léčbě respiračních infekcí u dětí.

Současně je antimikrobiální rezistence nyní tím, co WHO nazývá globální zdravotní nouze, a varuje, že „postantibiotická éra – ve které běžné infekce a drobná zranění mohou zabíjet – zdaleka není apokalyptickou fantazií, je naopak velmi reálnou možností pro 21. . Zbytečné předepisování antibiotik je celosvětově rozsáhlé a většina poskytovatelů zdravotní péče si je vědoma globální hrozby antimikrobiální rezistence, ale vyjadřuje potřebu podpory pro předepisování jinak, jako je znalost místních vzorců rezistence patogenů a lepší diagnostika na podporu rozhodnutí neléčit antibiotikum.

C-reaktivní protein (CRP) je reaktant akutní fáze produkovaný játry, který lze použít jako marker závažné infekce. Randomizované studie s použitím CRP bodového testu (POCT) jako vodítko pro předepisování antibiotik u infekcí dýchacích cest byly úspěšné ve snížení zbytečného předepisování antibiotik u dospělých v zemích s vysokými příjmy, ale zanechaly malé obavy o bezpečnost v podobě možná mírně zvýšeného rizika hospitalizace ve skupině CRP. Zkoušky CRP POCT u dětí byly provedeny v Tanzanii v rámci intervenčního balíčku s přísným limitem preskripce > 80 mg/l CRP se snížením preskripce antibiotik ze 40 % na 2 %. V jihovýchodní Asii s malým, ale statisticky významným účinkem (5% snížení) při použití nad nebo pod určitou prahovou hodnotou (40 mg/l) v Thajsku a Myanmaru. V podskupinové analýze ze studie ve Vietnamu s dětmi i dospělými, kde byla použita číselná hodnota CRP po krátkém školení v interpretaci CRP spolu s klinickým hodnocením, vedla k 20% snížení z 64 % na 44 %. Průřezová kvalitativní studie výše uvedených studií v Thajsku, Myanmaru a Vietnamu ukázala, že nedostatek neantibiotických alternativ k předepisování vedl k nižší adherenci k výsledku CRP POCT.

Vzhledem k tomu, že poskytování CRP POCT poskytovatelům zdravotní péče je spíše behaviorální než biomedicínské, předchozí studie doporučovaly, aby byly další studie provedeny v různých kontextech a aby byly provedeny kvalitativní studie důvodů úspěchu nebo neúspěchu.

Země střední Asie jsou ve zdravotnictví nedostatečně zastoupeny, zejména ve výzkumu primární péče. Klinický kontext primární péče v zemích jihovýchodní Asie, jako je Vietnam, Thajsko a Myanmar, a ve středoasijských zemích, jako je Kyrgyzstán, se značně liší s různým počtem případů, různými lidskými zdroji a různou dobou pro konzultace. Současně zůstává ve Střední Asii vysoká úmrtnost na pneumonii u dětí a chybí znalosti o tom, které viry a bakterie toto onemocnění způsobují. Vzorce rezistence běžných bakterií na antibiotika zůstávají ve Střední Asii do značné míry neznámé, což pro klinické lékaře ztěžuje výběr správného antibiotika k léčbě dětí s podezřením na bakteriální pneumonii. Kyrgyzská republika s onemocněním dýchacích cest nejčastěji (49,7 %). Ze všech akutních respiračních onemocnění u dětí jsou nejčastější infekce horních cest dýchacích. Zdá se, že počet případů na 100 000 obyvatel se do roku 2020 sníží, ale stále je poměrně vysoký.

CÍLE

Cílem tohoto projektu je zjistit, zda nadužívání antibiotik u dětí s akutními respiračními příznaky lze snížit účinnou identifikací dětí se zvýšeným rizikem infekcí, které vyžadují antibiotickou terapii, a dětí, které antibiotika nebudou mít prospěch. To se provádí implementací CRP POCT na úrovni primární zdravotní péče.

hypotézy:

Dodání zařízení CRP POCT poskytovatelům primární zdravotní péče jim pomůže identifikovat většinu dětí, které trpí virovými infekcemi a pomůže jim odmítnout léčbu antibiotiky, když nelze očekávat žádný přínos, a pomůže identifikovat těžce nemocné děti, které potřebují urgentní doporučení, čímž se sníží zbytečné používání antibiotik a zlepšení řízení primární péče studiem poskytování podpůrných léků pro ty, kteří antibiotika nepotřebují.

Půjde o individuálně randomizovanou klinickou studii, kde bude CRP POCT dodáváno přibližně 14 zdravotnickým střediskům. Všechny děti do 12 let s respiračními příznaky mají zaznamenané základní klinické údaje a také údaje potřebné pro klasifikaci podle diagnostických kritérií WHO IMCI pneumonie. CRP POCT se používá v místech intervence a zaznamenávají se výsledky CRP, diagnóza a léčba. Následné telefonáty budou uskutečněny 3, 7 a 14 dní po návštěvě zdravotního střediska za účelem zaznamenání uzdravení, užívání antibiotik, hospitalizace a vitálního stavu zúčastněných dětí.

Etika a šíření: Studie byla schválena 25. 6. 2021 Etickou komisí Národního centra pro mateřství a péči o dítě (ref. č. 1). Výsledky studie budou šířeny prostřednictvím příslušných recenzovaných časopisů, národních a mezinárodních respiračních konferencí, sociálních médií a prostřednictvím akcí pro pacienty a veřejnost v Kyrgyzstánu a Dánsku.